各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团及计划单列市卫生局：
为指导各地科学评估精神卫生工作开展情况，依据《中国精神卫生工作规划（2002-2010年）》（以下简称《规划》）的指标，我部组织制定了《精神卫生工作指标调查评估方案》（以下简称《评估方案》，见附件1）和《精神卫生工作指标调查问卷》（见附件2）。现印发给你们。
各级卫生行政部门可以结合当地情况，依照《评估方案》自行对《规划》的部分或者全部指标的落实情况开展评估。请各地将使用中发现的问题和意见，及时反馈我部疾病预防控制局。
联 系 人：秦如
附件：1. 精神卫生工作指标调查评估方案
2. 精神卫生工作指标调查问卷
二○一○年
（信息公开形式：主动公开）
附件1
精神卫生工作指标调查评估方案
一、普通人群心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率
（一）调查问卷。
心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率采用调查问卷1、调查问卷2和调查问卷3进行测量。
调查问卷1：为知识问卷，共20个条目，主要来源于卫生部办公厅印发的《精神卫生宣传教育核心信息和知识要点》（卫办疾控发〔2007〕84号）。
调查问卷2：是病例测验问卷，由5个病例组成。前2个病例是核心问卷，必须进行测验；有条件的可以进行全部5个病例的测验。这5个病例依次为抑郁症、阳性症状为主的精神分裂症、躁狂症、阴性症状为主的精神分裂症、强迫症。
调查问卷3：是关于精神疾病的态度问卷，有条件的地区可以选作。
（二）评分方法。
1.调查问卷1。
第1-16题参考答案为：1.是，2.否，3.是，4.否，5.是，6.否，7.是，8.是，9.否，10.否，11.是，12.是，13.否，14.否，15.是，16.是。答对一题计1分，答错不计分。
第17-20题答“知道”计1分，答“不知道”不计分。
最后计算总分，则为精神卫生与心理保健知识问卷得分。得分越高，对精神卫生和心理保健知识的了解程度越高。
2.调查问卷2。
所有5个病例中第1、2题是知识问题，第3题至第9题不是知识问题，也没有标准答案。第1个病例的第1、2题参考答案为：3、3。第2个病例的第1、2题参考答案为：3、6。第3个病例的第1、2题参考答案为：3、4。第4个病例的第1、2题参考答案为：3、6。第5个病例的第1、2题参考答案为：3、5。
3.调查问卷3。
第1、2、3、4、8、10题：“完全同意”计5分，“基本同意”计4分，“不好说”计3分，“基本不同意”计2分，“完全不同意”计1分。
第5、6、7、9、11、12题：“完全同意”计1分，“基本同意”计2分，“不好说”计3分，“基本不同意”计4分，“完全不同意”计5分。
最后计算总分，则为精神疾病相关态度问卷得分。得分越高，对精神疾病的态度越正面。
（三）样本和抽样方法。
普通人群，指辖区内所有15岁及以上的常住居民。建议抽样方法为：
1.样本量。
根据要求达到的知晓率（拟定为50%），用流行病学率抽样调查的公式计算得到的样本量为1000人。若考虑到失访和拒访等因素，应增加20%，即1200人。若为整群抽样，应考虑增加50%，即1500人。
2.抽样方法。
建议有条件的地区采用多阶段整群随机抽样。首先确定基本调查单位，如家庭或个人；其次，在所调查区域内，按照城市和农村分层；再次，按照城市和农村的经济水平再分别分层，在各层随机抽取若干个次级抽样单位，最后到基本调查单位。
以对某市城市人口进行该调查为例来说明抽样方法：确定以个人作为基本抽样单位；在全市共5个区内随机抽取2个区进行调查；在每个区内随机抽取2个街道办事处，共4个街道办事处；在每个街道办事处范围内的所有家庭中，随机抽取400户家庭，共计1600户家庭；最后对每个家庭入户调查，在该家庭的所有15岁及以上的常住人口中随机抽取1人进行调查。如果不同层之间数量差异较大，应考虑按照容积概率抽样。
如果没有条件进行多阶段整群随机抽样，可以考虑典型抽样。在该区域1-2个有代表性（即经济水平、人口规模均属中等）的街道或村，确保有足够的样本量后，入户调查其所有15岁及以上常住人口。
（四）调查方法。
心理健康知识和精神疾病预防知识问卷采用自填方式完成。由调查员入户，向调查对象解释调查目的等，获取调查对象合作后发放问卷，调查对象当场作答，当场回收问卷。对于因视力等填表有困难的调查对象，可以由调查员向调查对象念出问卷，记录答案。调查员对整个知识问卷不应作任何解释。
二、学生心理保健知识知晓率、儿童青少年心理行为问题发生率、儿童青少年精神疾病总患病率
（一）调查问卷。
1.心理保健知识知晓率。
在校学生的心理保健知识知晓率采用调查问卷4进行测量。该问卷共8题，主要调查学生是否知道哪些问题属于心理问题，该在何时、到何处、向何人寻求帮助。
2.儿童青少年心理行为问题发生率。
采用儿童长处和困难问卷（Strength and Difficulties Questionnaire, SDQ）家长版。全表见调查问卷5。SDQ由美国心理学家Goodman于1997年编制，先后被40个国家和地区引进应用。家长版适用于3-17岁儿童青少年情绪和行为问题的评估。我国近年开始引进和使用SDQ家长版，在上海、浙江等地应用，具有良好的信度效度，并总结出了上海地区常模的初步数据。
建议参照上海地区常模判断被试者是否具有情绪或行为问题，有条件的地区可以自行建立地区常模。
3.儿童青少年精神疾病患病率。
应采用儿童青少年精神疾病流行病学调查工具进行调查。
（二）评分方法。
1.调查问卷4。
参考答案：1.A，2.A，3.A，4.ABCDE，5.ABCD，6.A，7.B，8.B。这个问卷不适合简单地把总分相加来反映学生的心理保健知识知晓率。
2.调查问卷5。
该量表包括25个条目和附加问题，25个条目则归为情绪症状、品行问题、多动注意不能、同伴交往问题和亲社会行为五个维度，由前四个维度相加得出困难总分作为第六个维度。根据附加问题来得出相应的影响程度，得出第七个维度。
每个条目包括“不符合”、“有点符合”和“完全符合”三个选项，记分方式为“不符合”记0分，“有点符合”记1分，“完全符合”记2分，第7、11、14、21、25条目为反向记分，即“不符合”记2分，“有点符合”记1分，“完全符合”记0分。情绪症状包括第3、8、13、16、24条目；品行问题包括第5、7、12、18、22条目；多动注意不能包括第2、10、15、21、25条目；同伴交往问题包括第6、11、14、19、23条目；亲社会行为包括第1、4、9、17、20条目。
（三）样本与抽样方法。
在校学生指小学和中学的在校学生。由于在小学生中开展知识问卷调查较为困难，建议心理保健知识知晓率指标只调查中学生。
1.在校学生心理保健知识知晓率调查的样本量和抽样方法。
（1）样本量。
建议对在校中学生知晓率调查的样本量为600例。若考虑到失访和拒访等因素，应增加20%，即720人。若为整群抽样，应考虑增加50%，即900人。按照中学阶段的6个年级平均分配。
（2）抽样方法。
建议采用分层整群随机抽样。首先应确定基本调查单位，如年级、班级或个人。其次，按照城市和农村分层。必要时，分别把农村和城市的中学分为重点中学和普通中学，即城市重点和普通中学、农村重点和普通中学。此后按照年级再次分层。最后在各年级中抽取足够多的基本调查单位。
没有条件进行分层整群随机抽样时，可以考虑进行典型抽样。建议抽取1所重点中学、1所普通中学，调查这2所中学内所有或随机抽取的部分初中和高中学生。
2.心理行为问题发生率调查的样本量和抽样方法。
（1）样本量。
在校中学生调查样本与在校学生心理保健知识知晓率调查使用同一样本。另外，建议增加4-7岁学龄前儿童的调查样本100例；小学生调查样本600例（每个年级100例）。
（2）抽样方法。
学龄前儿童建议采用社区样本。如果可能，建议在“普通人群心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率”的调查中进行，对抽取的1600个家庭中所有4-6岁的学龄前儿童进行调查。如果条件不允许，也可以采用典型抽样。如抽取1-2所有一定代表性的幼儿园，对其中所有4-6岁学龄前儿童进行调查。
小学生的抽样方法参考中学生心理保健知识知晓率调查的抽样方法进行。同样，没有条件进行分层整群随机抽样时，可以考虑进行典型抽样。建议抽取1所重点小学、1所普通小学，调查这2所小学内所有或随机抽取的部分小学生。
（四）调查方法。
1.心理保健知识知晓率调查，由学生自评。
2.心理行为问题调查，由儿童青少年的家长填写SDQ家长版。
三、孕产妇常见心理行为问题识别率
（一）调查问卷。
采用病例分析题进行调查，见调查问卷6。该问卷包括2个病例，第一个为产后抑郁症，第二个为精神分裂症。
（二）评分方法。
第一个病例的参考答案为：1.B，2.E，3.D。
第二个病例的参考答案为：1.A，2.E，3.D。
（三）样本与抽样方法。
妇幼保健机构医护人员包括各级妇幼保健院、综合性医院妇产科的所有医疗和护理人员。
1.样本量。
建议样本量为200人。其中医生100人，护士100人。
2.抽样方法。
建议采用分层整群随机抽样。首先确定调查地区内的所有妇幼保健院和综合性医院妇产科的妇产科医生和护士的总人数，按照容积概率抽样的原则计算妇幼保健院和综合性医院分别需要调查的妇产科医生和护士人数。
将所调查地区内的妇幼保健院和综合性医院分别按照医院等级进行分层，如省级、市级和县/区级妇幼保健院。在每层内随机抽取足够数量的妇幼保健院和综合性医院。调查这些医院内的所有或者随机抽取的妇产科医生和护士。如果不具备条件，建议采用典型抽样。选择3家不同等级的妇幼保健院和1-2家综合性医院妇产科，调查其所有或者随机抽取的妇产科医生和护士。
（四）调查方法。
建议采用考试的方式测验调查对象对孕产妇常见心理行为问题的识别率。
四、老年期常见精神疾病症状和预防知识知晓率
（一）调查问卷。
采用老年期常见精神疾病的症状和预防知识问卷进行调查，见调查问卷7。
（二）评分方法。
参考答案为：1.是，2.是，3.是，4.否，5.是，6.是，7.是，8.是，9.是，10.否。
（三）样本和抽样方法。
调查对象包括2类：老年人，老年人的家庭成员及其照料者。前者指55岁及以上的居民，后者指和老年人生活在一起，且负责照料老年人日常生活的家庭成员或照料者。作为调查对象的老年人及其照料者必须排除老年痴呆或其他影响认知的神经系统疾病或精神疾病。
1.样本量。
建议老年人的样本量为400人，老年人的家庭成员和照料者的样本量也为400人。
2.抽样方法。
如果可能，建议在“普通人群心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率”的调查中进行。在“普通人群心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率”调查中抽样的1600个家庭中，预计有400个家庭有55岁及以上的老年人。对这些家庭中的每个55岁及以上的老年人进行编号，如果只有一个老年人，则调查这一老年人，如果有1名以上老年人，则随机抽取1人调查。对于抽中的老年人，列出每一个负责照顾老人的家庭成员和/或照料者，并在这些家庭成员和/或照料者中随机抽取1人进行调查。
（四）调查方法。
调查通过对老年人、老年人的家庭成员或照料者的自评完成。如果调查对象有视力等问题，可以由调查员向调查对象念出问卷，记录答案。调查员对整个知识问卷不应作任何解释。
五、精神分裂症治疗率
（一）相关概念的定义。
精神分裂症采用DSM-IV或CCMD-3或ICD-10的诊断标准。
精神卫生专业机构：指精神专科医院、有精神科（不包括临床心理科、心身医学科等）的综合医院。
终生就诊率：自精神分裂症起病以来，曾经至少一次因该病就诊于精神卫生专业机构的患者比例。
终生住院治疗率：自精神分裂症起病以来，曾经至少一次因该病在精神卫生专业机构住院治疗的患者比例。
终生治疗率：曾经在精神卫生专业机构接受过抗精神病治疗（包括抗精神病药物和ECT治疗）的患者比例。
一年治疗率：病程在一年以上的患者中，调查前1年内在精神卫生专业机构接受过抗精神病治疗的患者比例。
一年系统治疗率：病程在一年以上的患者中，调查前的1年内，遵医嘱定期去精神卫生专业机构就诊，并遵医嘱系统地接受了抗精神病治疗的患者比例。
时点治疗率：在调查之前1周内接受过抗精神病治疗的患者比例。
（二）调查工具。
建议采用SCID-I等定式诊断工具进行精神分裂症的诊断。没有条件时可以由高年资精神科医生（主治医生及以上）用CCMD-3进行临床诊断。参加调查的精神科医生必须接受相关工具的培训，并测试其诊断精神分裂症的一致性。
用精神分裂症就诊和治疗情况调查表对确诊的精神分裂症患者进行调查，见调查问卷8。该表是精神分裂症患者求医行为问卷，较为复杂，适合大规模流调发现精神分裂症患者以后进行详细调查时采用。该工具既可以全部使用，也可以结合当地实际情况，删除部分内容后使用。
（三）样本和抽样方法。
1.样本量。
精神分裂症治疗率应以社区人群调查中发现的精神分裂症患者作为调查对象。建议在完成地区性精神疾病流行病学调查时进行本调查。
建议调查样本总人数至少在4万人。按照精神分裂症终生患病率为0.7%估算，4万人可以检查出280名社区精神分裂症患者。
2.抽样方法。
参考精神疾病流行病学调查的抽样。
六、抑郁症识别率和治疗率
（一）调查工具。
1.人群中抑郁症治疗率，采用类似“精神分裂症治疗率”的调查工具。
2.医院中抑郁症识别率和治疗率，建议采用住院患者专家再评估的方式进行测量。测量的工具建议采用SCID-I中“重性抑郁症”部分。
（二）样本和抽样方法。
1.样本量。
人群中抑郁症治疗率调查：建议调查样本总人数至少在1万人。按照重性抑郁症现患率2%估算，可以获得200名抑郁症患者，用来测量就诊率、住院治疗率、终生、一年和时点治疗率以及一年系统治疗率。
医院中抑郁症识别率和治疗率调查：建议样本量为每家综合性医院200名住院患者。按照住院患者抑郁症现患率20%估算，可以在每家医院获得40名抑郁症患者，以评估其识别率和治疗率。
2.抽样方法。
人群中抑郁症治疗率调查抽样方法：参考精神疾病流行病学调查抽样。
医院中抑郁症识别率和治疗率抽样方法：建议采用分阶段随机抽样。首先列出所有需要调查的县级、地市级和省级综合性医院，按照调查需要在其中随机抽取若干综合性医院。列出该综合性医院所有临床科室，在其中随机抽取10个科室。列出这些科室调查当日所有住院患者姓名，在其中随机抽取20名患者作为调查样本，共200名患者。
（三）调查方法。
1.人群中抑郁症治疗率调查，采用类似“精神分裂症治疗率”调查方法。
2.医院中抑郁症识别率和治疗率调查方法：对分阶段随机抽样获得的200例患者，由受过培训的精神科医生采用SCID-I中“重性抑郁症”一节进行面谈和诊断。对于所有由精神科医生诊断为现患抑郁症的患者，查阅其医疗文书和诊疗记录，以确定该医院是否识别和治疗了抑郁症。
参与研究的精神科医生必须经过SCID的相应培训，并且测试其抑郁症诊断的一致性。
七、老年性痴呆的早期发现率和干预率
（一）有关定义。
早期发现，即在老年性痴呆尚未造成严重和全面认知功能损害之前诊断。
早期干预，即对早期发现的老年性痴呆患者进行合理的干预，主要指乙酰胆碱酯酶抑制剂。
根据我国张振馨等对北京城乡老年人的流行病学调查的结果，55岁及以上的人群中，早期老年痴呆（定义为GDS-4）患病率约为0.9%。
（二）测量方法。
建议由老年性痴呆防治试点报告其老年性痴呆的早期发现率和干预率。
粗略估算方法为：
早期发现率：为该试点诊断的所有早期老年痴呆患者数/（该地区55岁及以上人群数×0.9%）×100%
早期干预率：为该试点地区诊断的早期老年痴呆患者中接受乙酰胆碱抑制剂药物治疗的患者数/该试点诊断的所有早期老年痴呆患者数×100%
八、精神卫生专业人员培训率
培训形式：包括参加专业学术会议、进修、各种继续教育（以获得继续教育学分为准）、住院医师培训班等。
评估方式：各地报告其精神卫生专业人员的培训方式、培训内容和培训覆盖面。
附件2
精神卫生工作指标调查问卷
调查问卷1：精神卫生与心理保健知识问卷
调查问卷2：病例测验
调查问卷3：精神疾病有关态度问卷
调查问卷4：中学生心理卫生知识问卷
调查问卷5：儿童长处与困难问卷（SDQ）家长版
调查问卷6：孕产妇常见心理行为问题病例分析
调查问卷7：老年期常见精神疾病的症状和预防知识问卷
调查问卷8：精神分裂症患者精神卫生服务利用调查问卷
调查问卷1：精神卫生与心理保健知识问卷
请回答下列问题，1-16题为是非题，请在“是”或“否”上画圈；17-20题请在“知道”或“不知道”上画圈。
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1. 心理健康是健康的一个组成部分。 |
是 |
否 |
|
2. 精神疾病就是思想上出了问题。 |
是 |
否 |
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3. 很多人都可能存在心理问题，但自己可能意识不到。 |
是 |
否 |
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4. 精神疾病都是因为受了刺激。 |
是 |
否 |
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5. 心理健康的主要内容包括智力正常，情绪稳定，心情愉快，人际关系融洽，适应能力良好等。 |
是 |
否 |
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6. 绝大多数精神疾病是治不好的。 |
是 |
否 |
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7. 怀疑有心理问题或精神疾病就要去找心理医生或者精神科医生看病。 |
是 |
否 |
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8. 几乎任何年龄阶段的人都有可能出现心理问题。 |
是 |
否 |
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9. 精神疾病和心理问题是没有办法预防的。 |
是 |
否 |
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10. 即使确诊为严重精神疾病，如精神分裂症，吃一段时间药就可以了，没有必要长期不间断地服药。 |
是 |
否 |
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11. 乐观开朗的生活态度、良好的人际关系和健康的生活习惯有助于我们保持心理健康。 |
是 |
否 |
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12. 家族中有精神疾病的人，出现心理问题和精神疾病的可能性比一般人更大。 |
是 |
否 |
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13. 青少年的心理问题不会影响其学习成绩。 |
是 |
否 |
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14. 中老年人出现心理问题和精神疾病的可能性很小。 |
是 |
否 |
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15. 有些人的性格不好，比较容易出现心理问题。 |
是 |
否 |
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16. 心理压力大，或者遇到重大的事件（如亲人去世），就容易诱发心理问题和精神障碍。 |
是 |
否 |
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17. 你知道/听说过世界精神卫生日吗？ |
知道 |
不知道 |
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18. 你知道/听说过世界禁毒日吗？ |
知道 |
不知道 |
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19. 你知道/听说过世界自杀预防日吗？ |
知道 |
不知道 |
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20. 你知道/听说过世界睡眠日吗？ |
知道 |
不知道 |
调查问卷2：病例测验
下面有五个例子，这些例子经常会在我们身边发生。请仔细阅读每个例子的介绍，并根据您的想法回答相关的问题。请不要和别人商量，自己是怎么想的就怎么回答。
一、 30岁的
1. 您认为王先生的主要问题是（请只选择一项最主要的）：
（1）过度疲劳。
（2）身体有问题。
（3）心理上有问题。
（4）可能是中了邪。
（5）以上都不是，是 问题。
如果您认为他身体或心理上有问题，请继续回答下列问题：
2. 他的问题可能是（只选一项您认为可能性最大的）：
（1）身体虚弱。
（2）神经衰弱。
（3）抑郁症。
（4）躁狂症。
（5）强迫症。
（6）精神分裂症。
（7）其他问题，请写出 。
（8）不知道。
3. 您觉得他变成现在这样的主要原因是（请只选择一项最主要的）：
（1）受了打击。
（2）工作压力太大。
（3）遗传性的疾病。
（4）思想上的问题。
（5）着魔了。
（6）其他，请写出 。
4. 如果您想帮助他，您会建议他（请只选择一项您认为最好的）：
（1）找靠得住的朋友或家人聊天，说出自己的痛苦。
（2）多休息，不需要采取特别的措施。
（3）看西医内科医生。
（4）看中医。
（5）看精神科医生。
（6）找人做心理咨询。
（7）想别的办法，请写出 。
（8）我不知道怎么办。
5.大多数邻居会怎么看待王先生？
（1）觉得他很奇怪。
（2）担心他做出什么不好的事情。
（3）觉得他很可怜。
（4）没有什么特别的看法。
（5）以上都不是，大多数邻居的看法可能是（请写出来）
。
6.您觉得自己将来也可能会出现王先生这样的情况吗？
（1）有可能；（2）不可能
7.王先生处于这种情况，您觉得他还有判断是非的能力吗？
（1）有；（2）没有；（3）难说
8. 王先生处于这种情况，还能继续工作吗？
（1）能继续工作；（2）休息后能继续工作；
（3）治疗后能继续工作；（4）估计不能继续工作了
9.和一般人相比，王先生会对别人造成伤害的可能性会增加吗？
（1）会；（2）不会
二、24岁的
1. 您认为李先生的主要问题是（请只选择一项最主要的）：
（1）疲劳。
（2）身体有问题。
（3）心理上有问题。
（4）可能是中了邪。
（5）以上都不是，是 问题。
如果您认为他身体或心理上有问题，请继续回答下列问题：
2. 他的问题可能是（只选一项您认为可能性最大的）：
（1）身体虚弱。
（2）神经衰弱。
（3）抑郁症。
（4）躁狂症。
（5）强迫症。
（6）精神分裂症。
（7）其他问题，请写出 。
（8）不知道。
3. 您觉得他变成现在这样的主要原因是（请只选择一项最主要的）：
（1）受了打击。
（2）工作压力太大。
（3）遗传性的疾病。
（4）思想上的问题。
（5）着魔了。
（6）其他，请写出 。
4. 如果您想帮助他，您会建议他（请只选择一项您认为最好的）：
（1）找靠得住的朋友或家人聊天，说出自己的痛苦。
（2）多休息，不需要采取特别的措施。
（3）看西医内科医生。
（4）看中医。
（5）看精神科医生。
（6）找人做心理咨询。
（7）想别的办法，请写出 。
（8）我不知道怎么办。
5.大多数邻居会怎么看待李先生？
（1）觉得他很奇怪。
（2）担心他做出什么不好的事情。
（3）觉得他很可怜。
（4）没有什么特别的看法。
（5）以上都不是，大多数邻居的看法可能是（请写出来）
。
6.您觉得自己将来也可能会出现李先生这样的情况吗？
（1）有可能；（2）不可能
7.李先生处于这种情况，您觉得他还有判断是非的能力吗？
（1）有；（2）没有；（3）难说
8. 李先生处于这种情况，还能继续工作吗？
（1）能继续工作；（2）休息后能继续工作；
（3）治疗后能继续工作；（4）估计不能继续工作了
9.和一般人相比，李先生会对别人造成伤害的可能性会增加吗？
（1）会；（2）不会
三、27岁
1. 您认为张先生的主要问题是（请只选择一项最主要的）：
（1）疲劳。
（2）身体有问题。
（3）心理上有问题。
（4）可能是中了邪。
（5）以上都不是，是 问题。
如果您认为他身体或心理上有问题，请继续回答下列问题：
2. 他的问题可能是（只选一项您认为可能性最大的）：
（1）身体虚弱。
（2）神经衰弱。
（3）抑郁症。
（4）躁狂症。
（5）强迫症。
（6）精神分裂症。
（7）其他问题，请写出
（8）不知道。
3. 您觉得他变成现在这样的主要原因是（请只选择一项最主要的）：
（1）受了打击。
（2）工作压力太大。
（3）遗传性的疾病。
（4）思想上的问题。
（5）着魔了。
（6）其他，请写出 。
4. 如果您想帮助他，您会建议他（请只选择一项您认为最好的）：
（1）找靠得住的朋友或家人聊天，说出自己的痛苦。
（2）多休息，不需要采取特别的措施。
（3）看西医内科医生。
（4）看中医。
（5）看精神科医生。
（6）找人做心理咨询。
（7）想别的办法，请写出 。
（8）我不知道怎么办。
5.大多数邻居会怎么看待张先生？
（1）觉得他很奇怪。
（2）担心他做出什么不好的事情。
（3）觉得他很可怜。
（4）没有什么特别的看法。
（5）以上都不是，大多数邻居的看法可能是（请写出来）
。
6.您觉得自己将来也可能会出现张先生这样的情况吗？
（1）有可能；（2）不可能
7.张先生处于这种情况，您觉得他还有判断是非的能力吗？
（1）有；（2）没有；（3）难说
8. 张先生处于这种情况，还能继续工作吗？
（1）能继续工作；（2）休息后能继续工作；
（3）治疗后能继续工作；（4）估计不能继续工作了
9.和一般人相比，张先生会对别人造成伤害的可能性会增加吗？
（1）会；（2）不会
四、佟某，男，29岁，与父母生活在一起，生性内向腼腆，胆小，25岁后因无女友，屡次要求父母介绍对象。前后见过17位姑娘，最初约会时，他很注重自己的仪表，事先买好不少小吃，后只穿工作服会客，见面时低头看地，不发一言。同时工作能力逐步下降，从较有技术的钳工调至车工、保洁员、门卫，最后病休在家。在家时多低头呆坐，对大多数问话无反应，偶以点头、摇头表达意见，家里来客了也不打招呼，也很少出门，不太讲个人卫生，家里人不督促就不洗面、不刷牙洗口、不洗澡、不理发，指甲很长。
1. 您认为佟先生的主要问题是（请只选择一项最主要的）：
（1）疲劳。
（2）身体有问题。
（3）心理上有问题。
（4）可能是中了邪。
（5）以上都不是，是 问题。
如果您认为他身体或心理上有问题，请继续回答下列问题：
2. 他的问题可能是（只选一项您认为可能性最大的）：
（1）身体虚弱。
（2）神经衰弱。
（3）抑郁症。
（4）躁狂症。
（5）强迫症。
（6）精神分裂症。
（7）其他问题，请写出 。
（8）不知道。
3. 您觉得他变成现在这样的主要原因是（请只选择一项最主要的）：
（1）受了打击。
（2）工作压力太大。
（3）遗传性的疾病。
（4）思想上的问题。
（5）着魔了。
（6）其他，请写出 。
4. 如果您想帮助他，您会建议他（请只选择一项您认为最好的）：
（1）找靠得住的朋友或家人聊天，说出自己的痛苦。
（2）多休息，不需要采取特别的措施。
（3）看西医内科医生。
（4）看中医。
（5）看精神科医生。
（6）找人做心理咨询。
（7）想别的办法，请写出 。
（8）我不知道怎么办。
5.大多数邻居会怎么看待佟先生？
（1）觉得他很奇怪。
（2）担心他做出什么不好的事情。
（3）觉得他很可怜。
（4）没有什么特别的看法。
（5）以上都不是，大多数邻居的看法可能是（请写出来）
。
6.您觉得自己将来也可能会出现佟先生这样的情况吗？
（1）有可能；（2）不可能
7.佟先生处于这种情况，您觉得他还有判断是非的能力吗？
（1）有；（2）没有；（3）难说
8. 佟先生处于这种情况，还能继续工作吗？
（1）能继续工作；（2）休息后能继续工作；
（3）治疗后能继续工作；（4）估计不能继续工作了
9.和一般人相比，佟先生会对别人造成伤害的可能性会增加吗？
（1）会；（2）不会
五、陈某，男性，24岁，在大学的最后一年，学财会的他发现在功课上花的时间越来越多，每次做完作业，他总是要反复检查，直到自己满意为止。毕业后到了一家银行工作，同事很快发现明明可以2、3小时完成的账，小陈却需一两天完成。因为他总是担心账没有作对，反复地检查。不仅是在工作上，小陈出门时反复检查门窗是否关好，寄信时反复检查信的内容，看是否写错了字，自己也觉得没必要，但就是控制不住，花去了大量的时间。单位领导只好让他回家“休息”。
1. 您认为陈先生的主要问题是（请只选择一项最主要的）：
（1）疲劳。
（2）身体有问题。
（3）心理上有问题。
（4）可能是中了邪。
（5）以上都不是，是 问题。
如果您认为他身体或心理上有问题，请继续回答下列问题：
2. 他的问题可能是（只选一项您认为可能性最大的）：
（1）身体虚弱。
（2）神经衰弱。
（3）抑郁症。
（4）躁狂症。
（5）强迫症。
（6）精神分裂症。
（7）其他问题，请写出 。
（8）不知道。
3. 您觉得他变成现在这样的主要原因是（请只选择一项最主要的）：
（1）受了打击。
（2）工作压力太大。
（3）遗传性的疾病。
（4）思想上的问题。
（5）着魔了。
（6）其他，请写出 。
4. 如果您想帮助，您会建议他（请只选择一项您认为最好的）
（1）找靠得住的朋友或家人聊天，说出自己的痛苦。
（2）多休息，不需要采取特别的措施。
（3）看西医内科医生。
（4）看中医。
（5）看精神科医生。
（6）找人做心理咨询。
（7）想别的办法，请写出 。
（8）我不知道怎么办。
5.大多数邻居会怎么看待这位陈先生？（只选一项）
（1）觉得他很奇怪。
（2）担心他做出什么不好的事情。
（3）觉得他很可怜。
（4）没有什么特别的看法。
（5）以上都不是，大多数邻居的看法可能是（请写出来）
。
6.您觉得自己将来也可能会出现陈先生这样的情况吗？
（1）有可能；（2）不可能
7.陈先生处于这种情况，您觉得他还有判断是非的能力吗？
（1）有；（2）没有；（3）难说
8. 陈先生处于这种情况，还能继续工作吗？
（1）能继续工作；（2）休息后能继续工作；
（3）治疗后能继续工作；（4）估计不能继续工作了
9.和一般人相比，陈先生会对别人造成伤害的可能性会增加吗？
（1）会；（2）不会
调查问卷3：精神疾病有关态度问卷
下面这些问题，请根据您的想法，在完全同意、基本同意、不好说、基本不同意和完全不同意中选择一个。这些问题的答案没有正确和错误之分，请不要和别人商量，自己是怎么想的就怎么答。
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问题 |
完全同意 |
基本同意 |
不好说 |
基本不同意 |
完全不同意 |
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1.大多数人愿意和患过精神疾病的人交朋友。 |
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2.大多数人相信，住过精神病院的人和普通人智力差不多。 |
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3.大多数人相信，患过精神疾病的人和普通人一样值得信任。 |
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4.大多数人相信，完全康复的精神疾病患者可以担任公立学校教师。 |
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5.大多数人相信，到精神病院看病是个人失败的标志。 |
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6.大多数人不会请患过精神疾病的人看管自己的小孩，即使在过去一段时间他或她已经完全正常了。 |
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7.大多数人不太看得起住过精神病院的人。 |
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8.大多数单位会聘任一个完全康复的精神病人。 |
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9.如果有其他的选择，大多数单位不会考虑接受一个精神病人的工作申请，即使他或她已经完全康复。 |
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10.在我所在的社区，大多数人会像对待其他人一样对待患过精神疾病的人。 |
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11.大多数年轻女性不愿意和患过精神疾病的人约会。 |
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12.一旦知道一个人住过精神病院，大多数人就不会把他或她的意见当真。 |
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调查问卷4：中学生心理卫生知识问卷
以下是一些心理知识问题，请不要和其他同学商量，根据你的实际情况回答，在合适的答案上画圈。答案无所谓对错，也无所谓好坏。
姓名__________ 年龄______岁 性别________ 年级__________
1. 你听说过抑郁症吗？
A. 听说过 B.没听说过
2. 无法集中注意力是不是心理问题的一种表现？
A. 是 B.不是
3. 心理问题会不会导致学习成绩下降？
A. 会 B.不会
4. 当你的朋友/同学出现下列哪种情况时，可能就是有心理上的问题？（此题为多选）
A. 经常发脾气。
B. 变得内向，不愿意说话。
C. 整天心情很不好的样子，有时候还一个人哭泣。
D. 非常活跃，上课时小动作多，坐不住。
E. 沉迷于网络游戏，因此而逃课/逃学。
5. 下面哪些方法可能会对有心理问题的同学有所帮助？（此题为多选）
A. 向好朋友倾诉。
B. 找老师或专业人员做心理咨询。
C. 放下心理的包袱，专心学习。
D. 和可以信赖的成年人（如父母、老师）讨论自己的心理问题。
E. 心理问题是自己的问题，其他人不可能提供什么帮助。
6. 你知道哪里可以提供心理咨询的服务吗？
A. 知道 B.不知道
7. 有心理问题是否一定意味着有精神病？
A. 是 B.不是
8. 你是否会因为担心别人误解而拒绝接受心理咨询？
A. 会 B.不会
调查问卷5：儿童长处与困难问卷（SDQ）家长版
一、对于下面的各个题目，请在相应的空格内划勾，以表明是否符合您孩子的情况。请根据您的孩子过去六个月的行为来回答。请务必回答每一道题，即使您对某一问题不是十分确定或不很清楚。
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序号 |
项目 |
不符合 |
有点符合 |
完全 符合 |
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1 |
能体谅到别人的感受 |
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2 |
不安定、过分活跃、不能长久安静 |
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3 |
经常抱怨头痛、肚子痛或身体不舒服 |
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4 |
很乐意与别的小孩分享东西（糖果、玩具、铅笔等） |
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5 |
经常发脾气或大吵大闹 |
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6 |
比较孤独，多数时间自己玩 |
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7 |
一般来说比较顺从，通常是大人要求做的都肯做 |
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8 |
有很多担忧，经常表现出忧虑 |
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9 |
如果有人受伤、不舒服或者生病，都很乐意提供帮助 |
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10 |
经常坐立不安或躁动 |
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11 |
至少有一个好朋友 |
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12 |
经常与别的小孩吵架或欺负其他小孩子 |
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13 |
经常不高兴、情绪低落或哭泣 |
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14 |
一般来说，被别的小孩所喜欢 |
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15 |
容易分心，注意力不集中 |
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16 |
在新的环境中，会紧张或黏住大人，容易失去信心 |
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17 |
对年纪小的儿童和善 |
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18 |
经常撒谎或欺骗 |
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19 |
受别的小孩作弄或欺负 |
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20 |
经常自愿地帮助别人（父母、老师或其他小孩） |
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21 |
做事前会想清楚 |
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22 |
会从家里、学校或其他地方偷东西 |
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23 |
跟大人相处比跟小孩相处融洽 |
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24 |
对很多事物感到害怕，容易受惊吓 |
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25 |
做事情能做到底，注意力持久 |
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二、您是否有其他意见
。
三、您认为您的孩子是否有情绪方面、注意力方面、行为方面或与别人相处方面的困难？
（1）否 （2）是（有少许困难）
（3）是（有困难） （4）是（有很大的困难）
四、如果您的回答为“是”，请回答以下关于这些困难的题目
1. 这些困难出现了多久？
（1）少于1个月 （2） 1-5个月
（3）6-11个月 （4）一年以上
2. 这些困难是否困扰着您的孩子？
（1）没有 （2）轻微
（3）颇为 （4）非常
3. 这些困难是否对您的孩子在下列的日常生活造成干扰？
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没有 |
轻微 |
颇为 |
非常 |
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家庭生活 |
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与朋友的关系 |
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上课学习 |
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课余活动 |
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4. 这些困难有没有给您自己或全家人造成麻烦？
（1）没有 （2）轻微
（3）颇为 （4）非常
调查问卷6：孕产妇常见心理行为问题病例分析
病例1: 陈某，女性，28岁，第一胎剖宫产下一健康女婴后2周后，出现心情烦闷，紧张，坐立不安，入睡困难，食欲下降，有时独自哭泣，自觉生活没意思，有轻生的想法，计划采用服用安眠药的方式自杀。在家人陪同下来医院就诊。体格检查及实验室检查未发现明显异常。
1．该患者最可能的诊断是：
A． 精神分裂症。
B． 产后抑郁症。
C． 焦虑症。
D． 强迫症。
E． 人格障碍。
2．该患者目前最需要补充哪些资料：
A． 既往精神疾病史。
B． 家族精神疾病史。
C． 孕期和产后生活事件。
D． 与丈夫及其他家人的人际关系。
E． 以上全对。
3．该患者目前最合适的处理是：
A． 对症支持治疗。
B． 心理疏导。
C． 抗抑郁药物治疗。
D． 转入精神科专科机构接受住院治疗。
E． 抗精神病药物治疗。
病例2: 黄某，女性，32岁，第一胎顺产一健康男婴后1个月后，逐渐出现少语，孤僻，常独自呆坐，不与家人或朋友交流，生活懒散。不再照顾婴儿，即便婴儿哭闹也没有反应。夜间入睡困难。病情逐渐加重，遂由家人送来医院就诊。体格检查及实验室检查未发现明显异常。
1. 该患者最可能的诊断是：
A. 精神分裂症。
B. 产后抑郁症。
C. 焦虑症。
D. 强迫症。
E. 人格障碍。
2. 该患者目前最需要补充哪些资料：
A． 既往精神疾病史。
B． 家族精神疾病史。
C． 孕期和产后生活事件。
D． 与丈夫及其他家人的人际关系。
E． 以上全对。
3. 该患者目前最合适的处理是：
A． 对症支持治疗。
B． 心理疏导。
C． 抗抑郁药物治疗。
D． 转入精神科专科机构接受住院治疗。
E． 抗精神病药物治疗。
调查问卷7：老年期常见精神疾病的症状和预防知识问卷
请回答以下问题，在每个问题后的“是”或“否”上画圈。
|
1. 老年痴呆最开始的表现是记忆力下降。 |
是 |
否 |
|
2. 保持良好心态，经常参加社会活动有助于老年人保持心理健康。 |
是 |
否 |
|
3. 轻微老年痴呆是可以治疗的。 |
是 |
否 |
|
4. 老年痴呆最常见的原因是因为脑血管意外（中风）引起的。 |
是 |
否 |
|
5. 抑郁症是老年人常见的心理问题。 |
是 |
否 |
|
6. 经常动脑筋可以预防老年痴呆。 |
是 |
否 |
|
7. 老年人出现心烦、坐立不安可能是抑郁症的表现。 |
是 |
否 |
|
8. 过分关注自己的身体健康，无故怀疑自己生病，也可能是老年人心理问题的表现。 |
是 |
否 |
|
9. 老年人抑郁症可能会出现各种身体上的不舒服。 |
是 |
否 |
|
10. 老年人抑郁症主要是身体的疾病引起的。 |
是 |
否 |
调查问卷8：精神分裂症患者精神卫生服务利用调查问卷
被调查者地址： 省（自治区、直辖市） 市（地、州）
区（县、县级市、旗） 街道（乡、镇）
路（村） 号
问卷编号： － － -
区县国标码 乡镇编码 调查序码
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A.基本情况 |
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A1．姓名： |
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A2．性别： 1.男 2.女 |
A2 _ |
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A3．出生日期： 年 月 日 （阳历 / 阴历； 属相： ） |
A3 / / _ |
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A4．实足年龄： 岁 |
A4 _ |
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|
A5．民族： 1.汉族 2.其他： |
A5 _ |
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A6．受教育程度： 1.小学以下 2.小学 3.初中 4.高中或中专 5.大专及大专以上 |
A6 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
A7．家庭人口数： （人）说明： |
A7 _ |
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|
A8．家庭类型： 1.核心家庭 2.扩大家庭 3.其他： 99.不清楚 |
A8 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
A9．最近一年家庭总收入： （元/年） 99.不清楚 |
A9 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
A10．人均收入： （元/年） 99.不清楚 |
A10 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
A11．本人最近一年的收入： （元/年） 99.不清楚 |
A11 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
A12．您的家庭收入在本村属于哪种水平？ 1.很高 2.较高 3.中等 4.较低 5.很低 |
A12 _ |
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|
A13．联系方式（电话） |
|
| ||||||||||||||||||||
|
B.既往病史和现病史 |
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疾病名称 |
发病时间 |
主要诊断依据 |
诊断医院 |
治疗情况及结局 |
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B1 |
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B1 _ |
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B2 |
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B2 _ |
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B3 |
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B3 _ |
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C.家族史 |
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C1 精神障碍家族史： 1.有 2.无 |
C1 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
C2 与调查对象的关系（1.一级亲属 2.二级亲属 3.三级亲属 4.其他） |
|
|
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|
C2 _ |
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|
C3 精神障碍名称（1.抑郁症 2.精神分裂症 3.其他） |
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C3 _ |
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C4 发病时间：________年 月 日 |
|
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|
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C4 / / _ | |||||||||||||||||
|
C5 诊断医院（1.省级 2.地市级 3.县区级 4.乡镇级 5.村级） |
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|
|
|
C5 _ |
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C6 目前治疗结局(如死亡,请注明死亡原因)：__________________ |
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|
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C6 _ |
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D.首次求助情况 |
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D1 您最开始出现症状的时间是 年 月 日 |
D1 / / _ | |||||||||||||||||||||
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D2 什么症状：_ |
D2 _ |
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|
D3 当时（就诊之前）您认为这些症状是什么原因引起的？ |
D3 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
1. 受了精神刺激（如遭遇生活事件）。 3. 可能是某种疾病引起的。 5. 说不清楚。 |
2. 疲劳/普通的身体不舒服。 4. 受了外伤。 6. 其他 。 |
|
| |||||||||||||||||||
|
D4 出现这些症状以后，您最先采取的是以下何种措施？ |
D4 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
1. 自我治疗。 3. 正规医疗机构就诊。 5. 求神拜佛。 7. 其他： 。 |
2. 休息或自我调养。 4. 非正规医疗机构就诊。 6. 民间巫医治疗(如请巫婆、神汉、道士驱鬼)。 |
|
| |||||||||||||||||||
|
D5 是否因为这些症状去正规医疗机构（包括综合性医院等）就诊？ 1. 是 2. 否 |
D5 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
（如从未就诊于正规医疗机构，跳至E1） |
|
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|
D6 您第一次因为这些症状去正规医疗机构是： 年 月 日 |
D6 / / _ | |||||||||||||||||||||
|
D7 从发现症状到第一次去医疗机构就诊，中间间隔大约： （天） |
D7 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
D8 之所以间隔了这么久才去看，最主要的原因（如有多种原因，选择最重要的）是： |
D8 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
1. 不知道是一种病。 3. 觉得问题不大，看看能不能拖过去。 5. 因为一直没有时间去看。 7. 因为采取其他治疗手段而没有去看病。 |
2. 可能是精神方面的问题，不好意思去看。 4. 因为经济困难，看看能不能拖过去。 6. 因为就诊很难，需要做很多的准备。 8. 其他原因 。 |
|
| |||||||||||||||||||
|
D9 您第一次就诊的医疗机构是专科还是非专科? 1. 非专科 2. 专科（如答2，跳到D25） |
D9 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
D10 具体非专科机构名称： |
|
| ||||||||||||||||||||
|
D11 第一次就诊后，您是否获得了明确的诊断？ |
D11 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
1．是，诊断是 2．没有明确的诊断 |
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| ||||||||||||||||||||
|
D12 第一次就诊后，医生是否建议您转诊到专科去接受诊断和治疗？ 1. 是 2. 否 |
D12 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
D13 如果您有首次就诊的病历记录，请找出来给我们看一下。 |
D13 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
1．没找到病历记录。 3. 病历上有印象性诊断(请注明) |
2. 病历上无任何诊断。 4. 病历上有肯定的诊断(请注明) |
|
| |||||||||||||||||||
|
D14 您第一次就诊（于非专科）的直接费用大约是： （元） |
D14 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
D15 您第一次就诊（于非专科）的间接费用大约是： （元） |
D15 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
D16 您第一次就诊（于非专科）的总费用大约是： （元） |
D16 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
D17 您第一次就诊于专科医疗机构的时间： 年 月 日 |
D17 / / _ | |||||||||||||||||||||
|
D18 您第一次就诊的专科医疗机构是： |
|
| ||||||||||||||||||||
|
D19 当时医生的诊断是： |
D19 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
D20 您从第一次就诊到第一次转诊间隔了__________天。 |
D20 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
D21 之所以间隔了这么久才转诊，最主要的原因是： |
D21 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
1. 觉得问题不大，看看能不能拖过去。 3. 觉得去看精神病是件丢脸的事情。 5. 因为经济困难，看看能不能拖过去。 7. 因为一直没有时间去看。 9. 因为采取其他治疗手段而没有去看病。 |
2. 医生没有建议转诊。 4. 害怕别人知道自己有精神病。 6. 觉得不是专科方面的问题，所以没有去。 8. 因为就诊很难，需要做很多的准备。 10. 其他原因 。 |
|
| |||||||||||||||||||
|
D22 您选择这家专科机构/综合医院专科的最主要原因是什么？ |
D22 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
1. 离家近。 3. 为定点服务医疗机构。 5. 服务态度好。 7. 附近唯一一家。 |
2. 交通便利。 4. 医疗技术好。 6. 熟人介绍(或有熟人关系)。 8. 其他： 。 |
|
| |||||||||||||||||||
|
D23 这家专科医疗机构离您住的地方大约有： （km） |
D23 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
D24 以目前已有的条件，从您家里到这家专科医疗机构最少需要： （分钟） |
D24 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
(跳至E1) |
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|
D25 具体专科医疗机构名称： |
D25 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
D26 第一次就诊后，您是否获得了明确的诊断？ |
D26 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
1. 是，诊断是 2. 没有明确的诊断 |
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| ||||||||||||||||||||
|
D27 如果您有首次就诊的病历记录，请找出来给我们看一下。 |
D27 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
1．没找到病历记录。 3. 病历上有印象性诊断(请注明) |
2. 病历上无任何诊断。 4. 病历上有肯定的诊断(请注明) |
|
| |||||||||||||||||||
|
D28 您选择这家专科机构/综合医院专科的最主要原因是什么？ |
D28 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
1. 离家近。 3. 为定点服务医疗机构。 5. 服务态度好。 7. 附近唯一一家。 |
2. 交通便利。 4. 医疗技术好。 6. 熟人介绍(或有熟人关系)。 8. 其他： 。 |
|
| |||||||||||||||||||
|
D29 这家专科医疗机构离您住的地方大约有： （km） |
D29 _ |
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|
D30 以目前已有的条件，从您家里到这家专科医疗机构最少需要： （分钟） |
D30 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
D31 您第一次就诊（于专科）的直接费用大约是： （元） |
D31 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
D32 您第一次就诊（于专科）的间接费用大约是： （元） |
D32 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
D33 您第一次就诊（于专科）的总费用大约是： （元） |
D33 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
E.主要治疗情况 |
|
| ||||||||||||||||||||
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E1 终生治疗情况：1. 接受过治疗（跳至E3） 2. 从未接受任何过治疗 |
E1 _ |
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|
E2 如从未接受任何治疗，原因是什么？ |
E2 _ |
| ||||||||||||||||||||
|
1. 自认病轻，没有必要去看病。 3. 在外面（指出门在外）服药不方便。 5. 觉得去看精神病是件丢脸的事。 7. 看病的手续繁琐。 9. 医生对病人的态度不好。 11. 经济比较困难。 13. 治不好。 |
2. 觉得已经痊愈，不再需要吃药。 4. 吃药副反应太重。 6. 害怕别人知道自己有精神病。 8. 医疗费用太高。 10. 没有时间去看病。 12. 到医院看病不方便。 14. 其他： 。 |
|
| |||||||||||||||||||
|
（跳到F1） |
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| ||||||||||||||||||||
|
E3 从起病到现在，是否曾因本病接受住院治疗： |
E3 _ |
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1. 是 2. 否 （如答否，跳至E12） |
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| ||||||||||||||||||||
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E4 从起病到现在，共因本病住院的次数： （次） 如仅住院治疗1次，跳至E7 |
E4 _ |
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E5 第一次住院治疗的时间是： 年 月 日；医疗机构： |
E5 / / _ | |||||||||||||||||||||
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E6 第一次住院治疗的诊断是： |
E6 _ |
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E7 最近一次住院治疗的时间是： 年 月 日；医疗机构： |
E7 / / _ | |||||||||||||||||||||
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E8 最近一次住院天数： （天） |
E8 _ |
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E9 最近一次住院期间的主要治疗手段（可选择多项） |
E9 _ |
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1. 精神科药物治疗。 3. 心理治疗。 5. 中药治疗。 7. 其他 。 |
2. 电抽搐(电休克、电疗)。 4. 理疗（如电疗、光疗、超声治疗、磁疗、水疗等）。 6. 手术治疗。 8. 从未接受任何治疗。 |
|
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附：精神科药物清单（根据调查对象服用情况选择） 抗精神病类药物：（盐酸）氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、氯氮平、奥氮平(再普乐)、喹硫平(思瑞康，舒思，启维)、利培酮(维思通)、阿立哌唑（博思清） 抗抑郁类药物：米帕明（丙米嗪）、氯米帕明（氯丙米嗪）、多塞平（多虑平）、 阿米替林、氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）、氟伏沙明、舍曲林（左洛复）、曲唑酮（美抒玉）、米氮平（瑞美隆）、万拉法新（博乐欣）、安非他酮 心境稳定剂：碳酸锂、卡马西平、丙戊酸钠、丙戊酸镁 抗焦虑类药物：地西泮（安定）、 氯硝西泮（氯硝安定）、 阿普唑仑（佳静安定、佳乐定）、 劳拉西泮（罗拉，氯羟安定）、 丁螺环酮（布斯哌隆）、舒乐安定（艾司唑仑） 戒酒类药物：戒酒硫 、速可眠（巴比妥类药物） 其他： |
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E10 最近一次出院诊断（如有可能，查询出院记录）： |
E10 _ |
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E11 最近一次住院的总费用： （元） |
E11 _ |
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E12 从起病到现在，您曾经因本病接受过以下何种治疗？ |
E12 _ |
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1. 精神科药物治疗。 3. 心理治疗。 5. 中药治疗。 7. 其他 。 |
2. 电抽搐(电休克、电疗)。 4. 理疗（如电疗、光疗、超声治疗、磁疗、水疗等）。 6. 手术治疗。 |
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附：精神科药物清单（根据调查对象服用情况选择） 抗精神病类药物：（盐酸）氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、氯氮平、奥氮平(再普乐)、喹硫平(思瑞康，舒思，启维)、利培酮(维思通)、阿立哌唑（博思清） 抗抑郁类药物：米帕明（丙米嗪）、氯米帕明（氯丙米嗪）、多塞平（多虑平）、 阿米替林、氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）、氟伏沙明、舍曲林（左洛复）、曲唑酮（美抒玉）、米氮平（瑞美隆）、万拉法新（博乐欣）、安非他酮 心境稳定剂：碳酸锂、卡马西平、丙戊酸钠、丙戊酸镁 抗焦虑类药物：地西泮（安定）、 氯硝西泮（氯硝安定）、 阿普唑仑（佳静安定、佳乐定）、 劳拉西泮（罗拉，氯羟安定）、 丁螺环酮（布斯哌隆）、舒乐安定（艾司唑仑） 戒酒类药物：戒酒硫 、速可眠（巴比妥类药物） 其他： |
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E13 如果您曾经接受过专科治疗（指精神科药物治疗、心理咨询或治疗、电休克治疗），第一次接受这种治疗是什么时候？： 年 月 日；医疗机构名称： |
E13 / / _ | |||||||||||||||||||||
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E14 最近一年是否因本病接受过治疗？ 1. 是 2. 否（选2，跳至E17） |
E14 _ |
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E15 最近一周是否因本病接受过治疗？ 1. 是 2. 否 |
E15 _ |
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E16 最近一年因本病主要接受了哪些治疗？ |
E16 _ |
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1. 精神科药物治疗。 3. 心理治疗。 5. 中药治疗。 7. 其他 。 |
2. 电抽搐(电休克、电疗)。 4. 理疗（如电疗、光疗、超声治疗、磁疗、水疗等）。 6. 手术治疗。 |
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附：精神科药物清单（根据调查对象服用情况选择） 抗精神病类药物：（盐酸）氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、氯氮平、奥氮平(再普乐)、喹硫平(思瑞康，舒思，启维)、利培酮(维思通)、阿立哌唑（博思清） 抗抑郁类药物：米帕明（丙米嗪）、氯米帕明（氯丙米嗪）、多塞平（多虑平）、 阿米替林、氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）、氟伏沙明、舍曲林（左洛复）、曲唑酮（美抒玉）、米氮平（瑞美隆）、万拉法新（博乐欣）、安非他酮 心境稳定剂：碳酸锂、卡马西平、丙戊酸钠、丙戊酸镁 抗焦虑类药物：地西泮（安定）、 氯硝西泮（氯硝安定）、 阿普唑仑（佳静安定、佳乐定）、 劳拉西泮（罗拉，氯羟安定）、 丁螺环酮（布斯哌隆）、舒乐安定（艾司唑仑） 戒酒类药物：戒酒硫 、速可眠（巴比妥类药物） 其他： |
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E17 治疗的名称及药物来源、是否遵医嘱、有无严重副作用、没有或停止使用的原因 |
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E17-1 名称 |
E17-2. 来源 |
E17-3 是否遵医嘱* |
E17-4 是否 出现副作用 |
E17-5 没有使用或停止使用的原因# |
E17-1 _ |
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西药1 |
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西药2 |
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E17-2 _ |
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西药3 |
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西药4 |
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E17-3 _ |
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中药治疗 |
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理疗 |
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E17-4 _ |
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手术治疗 |
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心理治疗 |
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E17-5 _ |
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其他 |
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* 是否遵医嘱？1. 严格按照医嘱服药 2. 自行加药（剂量） 3. 自行减药（剂量） 4. 自行调整用药剂量（即自己根据病情来增加或减少服用药物的剂量） # 没有使用或停止使用的原因：1. 自认病轻，没有必要吃药 了 2. 觉得已经痊愈，不再需要吃药了 3. 在外面（指出门在外）服药不方便 4. 害怕别人知道自己有精神病 5. 吃药副反应太重 6. 药费太高 7. 没有时间去买药 8. 到医院买药不方便 9. 没有钱买药 10. 治不好 11. 其他 |
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（跳至E19） |
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E18 如果最近一年没有接受任何治疗，原因是什么？ |
E18 _ |
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1. 自认病轻，没有必要去看病。 3. 在外面（指出门在外）服药不方便。 5. 觉得去看精神病是件丢脸的事。 7. 看病的手续繁琐。 9. 医生对病人的态度不好。 11. 经济比较困难。 13. 治不好。 |
2. 觉得已经痊愈，不再需要吃药。 4. 吃药副反应太重。 6. 害怕别人知道自己有精神病。 8. 医疗费用太高。 10. 没有时间去看病。 12. 到医院看病不方便。 14. 其他： 。 |
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E19 从起病到现在，总的医疗费用大约为： （元） |
E19 _ |
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E20 最近一年内，您因本病看过几次门诊（包括专科和非专科机构）？ （次） |
E20 _ |
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E21 最近一年内，您的复查情况是： |
E21 _ |
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1. 没有复查过。（跳到E23） 2. 定期复查。大约 月复查一次。 3. 不定期复查。 |
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E22 最近一次复查的医疗机构名称： |
E22 _ |
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该医疗机构类别：1.精神专科医院 2.设有精神科的综合医院 3.未设精神科的综合医院 4. 社区卫生服务中心 5. 其他： 99. 不清楚 |
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（跳到E24） |
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E23 没有复查的主要原因？ |
E23 _ |
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1. 不知道需要复查。 3. 觉得去看精神病是件丢脸的事。 5. 医疗费用太高。 7. 看病的手续繁琐。 9. 经济比较困难。 11. 反正治不好，所以就没有去复查了。 |
2. 自认痊愈，没有必要复查。 4. 害怕别人知道自己有精神病。 6. 医生对病人的态度不好。 8. 没有时间去复查。 10. 到医院看病不方便。 12. 其他 。 |
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E24 到目前为止的治疗效果： 1. 无效或恶化。 2. 有一定的效果。 3. 效果明显。 4. 已经痊愈。 99. 不清楚。 |
E24 _ |
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F. 康复情况 |
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F1 您是否进行过康复治疗？ 1. 是 2. 否 99．不记得(选2或99，跳到F5) |
F1 _ |
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F2 您第一次接受康复治疗的时间是： 年 月 日 |
F2 / / _ | |||||||||||||||||||||
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F3 您接受过哪些康复治疗？ |
F2 _ |
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1. 坚持精神药物治疗。 3. 生活技能训练。 5. 用药自我治理。 7. 文娱疗法。 9. 家庭干预。 11. 家庭病床。 13. 其他 。 |
2. 心理咨询或治疗。 4. 社会技能训练。 6. 作业疗法。 8. 辅助就业训练。 10. 家庭心理教育。 12. 家庭危机干预。 |
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F4 康复治疗的效果如何? |
F3 _ |
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1. 无效，已放弃治疗。 3. 有效，尚在治疗中。 5. 已经痊愈。。 |
2. 无效，尚在治疗中。 4. 效果明显，尚在治疗中。 6. 不清楚。 |
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(跳到G1) |
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F5 从未接受过任何形式的康复治疗，其主要原因是： |
F4 _ |
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1. 不知道需要进行康复治疗。 3. 认为病已经好了，不需要进行康复治疗。 5. 康复治疗的费用太高。 7. 路程比较远，康复治疗不方便。 9. 反正治不好，所以就没去进行康复治疗。 |
2. 不知道去哪里接受康复治疗。 4. 康复治疗没有什么效果。 6. 没时间去医院或康复机构接受康复治疗。 8. 经济比较困难。 10. 其他 。 |
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G. 其他相关因素 |
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G1 您现在享受的医疗制度是：1.公费 2.合作医疗 3.医疗保险 4.自费 5.其他： |
G1 _ |
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G2 个人承担医疗费用的比例： % 99.不清楚 |
G2 _ |
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G3 家庭主事人（当家人）与调查对象的关系： 1.爷爷或奶奶 2.父母 3.夫妻 4.子女 5.兄弟姐妹 6.其他： 99.不清楚 |
G3 _ |
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G4 家庭主事人受教育程度：1.小学以下 2.小学 3.初中 4.高中或中专 5.大专及大专以上 |
G4 _ |
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G5 家庭主事人的职业： 1.企业工人 2.农民 3.事业单位职工 4.管理人员 5.医务人员 6.军人 7.教师 8.学生 9.个体经商 10.外出务工 11.领导干部 12.其他： |
G5 _ |
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G6 家庭成员最高受教育程度：1.小学以下 2.小学 3.初中 4.高中或中专 5. 大专及大专以上 |
G6 _ |
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G7 您是不是觉得患精神病是件丢脸的事？1.是 2.说不清 3.否 99.不清楚或拒绝回答 |
G7 _ |
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G8 您是不是害怕别人知道您患了精神病？1.是 2.说不清 3.否 99.不清楚或拒绝回答 |
G8 _ |
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G9 您本次患病后是否请过巫医或神汉？ 1.是 2.否 99.不清楚(选2或99，跳到G11) |
G9 _ |
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G10 巫医或神汉为您做了什么治疗？ 99.不清楚或拒绝回答 |
G10 _ |
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G11 您相信有神、鬼吗？ 1.完全不相信 2.部分相信 3.相信 99.不清楚或拒绝回答 |
G11 _ |
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G12 您相信人死后有灵魂吗？1.完全不相信 2.部分相信 3.相信 99.不清楚或拒绝回答 |
G12 _ |
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G13 您相信人有前世来生吗？1.完全不相信 2.部分相信 3.相信 99.不清楚或拒绝回答 |
G13 _ |
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G14 您信奉宗教吗？ 1.信教 2.不信教 99.不清楚或拒绝回答 (选2或99，跳到G16) |
G14 _ |
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G15 您信奉哪种宗教？1.佛教 2.道教 3.天主教 4.伊斯兰教 5.其他 99.不清楚或拒绝回答 |
G15 _ |
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G16 您一生中是否曾去求神拜佛？1.几乎每年都去 2.偶尔去 3.从不去 99.不清楚或拒绝回答 |
G16 _ |
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G17 您这次生病后您本人是否曾去求神拜佛？ 1.是 2.否 99.不清楚或拒绝回答 |
G17 _ |
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G18 您本次患病后您的家人是否曾去求神拜佛？ 1.是 2.否 99.不清楚或拒绝回答 |
G18 _ |
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H. 调查资料可靠程度评价 |
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H1 信息人是： 1.调查对象本人 2.配偶 3.父母 4.子女 5.兄弟姐妹 6.其他： |
H1 _ |
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H2 调查员对信息人合作程度评价：1.十分合作 2.比较合作 3.一般 4.不太合作 5.很不合作 |
H2 _ |
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H3 调查员对信息可靠性评价： 1.很高 2.较高 3.一般 4.较低 5.很低 |
H3 _ |
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调查员（签名）： |
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调查日期： 年 月 日 |
H4 / / _ | |||||||||||||||||||||
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