以DRGs为代表的美国医疗服务支付方式改革

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发布时间： 2012-05-18 来源:

深化医药卫生体制改革

动　态

2011年第109期　（总第155 期）

卫生部深化医药卫生体制改革

领　导　小　组　办　公　室　二〇一一年十一月十四日

按：支付方式在医疗保险制度中有重要的杠杆作用，控制供方行为是国际上抑制医药费用过快增长的重要手段。DRGs预付费方式于1983年首先被美国医疗照顾制度引入。此后，澳大利亚、德国、法国等国家相继引入。我们邀请卫生部卫生发展研究中心王禄生研究员对美国医疗服务支付方式改革有关情况进行了整理，供大家学习参考。

以DRGs为代表的美国医疗服务支付方式改革

一、美国医疗保险体系

2011年，美国卫生总费用为21,000亿美元，人均8千美元，占GDP比重高达17.4%。美国卫生总费用的46%来源于政府，32%来源于商业医疗保险，12%是保险的个人自付部分，剩余的10%是保险未覆盖的自付部分。

政府主导的医疗保险制度主要是医疗照顾制度（Medicare）和医疗救助制度(Medicaid)，共覆盖1亿人，占总人口的33%。这两个制度都从1965年开始实施，其中Medicare覆盖了65岁以上的老年人、未满65岁的残疾人及终末期肾病患者。Medicaid是州与联邦政府共同施行的以特定的贫困者与残疾人为对象的医疗救助制度保险。此外，还有1.5亿就业人口由雇主通过购买商业保险所覆盖，5千万无业人口没有任何医疗保险覆盖。

Medicare共分四个部分：A计划主要是住院服务的支付体系，包括急性住院、护理机构、临终关怀等服务。B计划针对的是门诊服务以及医生的劳务部分，同时也包含了A计划不包含的住院服务。C计划是一个增值计划，可供参保人员自愿选择，一般是对A和B计划的商业保险补充。D计划指药物保险部分。Medicare所进行的支付方式的改革，初期主要针对的就是A计划的住院服务部分，而后逐渐发展为B计划的门诊支付方式改革。Medicare制度所建立起来的各种支付方式如今被广泛应用于其他的商业保险计划中，同时其相关理论与经验也被其他欧美发达国家所广泛采纳并应用。

二、美国医疗服务支付方式的改革

目前，美国的医疗服务支付方式主要是以DRGs为代表的预付制。但是在1983年以前，美国一直实行的是按项目付费。按项目付费的后付制方式会诱导供方提供更多的医疗服务，一定程度上导致了医疗费用的不合理增长。与此相反，预付制通过预设定的支付标准，以及打包付费方式来约束供方的服务行为，由供方承担经济风险，从而达到控制医疗费用的目的。

1983年，Medicare制度在急性住院服务中首先引入DRGs预付费方式。1980-1983年期间，Medicare的人均支出平均增长15.5%。实行DRGs后，1984-1987年人均支出平均增长为6.6%。另外，实施DRGs以后平均住院天数由1983年的 10.2天缩短为1987年的8.9天（1995年已缩至6.7天），达到了控制医疗费用增长的目的。

DRGs取得的成功，使得Medicare将预付费与打包付费的理念逐渐引入到其他医疗服务领域。近年来，在多个医疗服务领域，Medicare逐渐应用了各种打包付费方式：

医疗服务方式	支付方式	原理	开始时间
急性住院	急性住院DRGs	应用病例组合进行疾病分组，每组确定付费标准。	1983
康复住院	风险调整的打包付费	应用病人评价表进行评分，根据分数进行分组，每组确定付费标准。	1997
资深护理机构	风险调整下的按床日付费	应用病例组合进行风险调整,然后确定不同床日付费标准	1997
家庭保健	按单元付费（60天一个单元）	应用病例组合进行风险调整，共分80个费用组，每组确定付费标准。	1997
医疗机构门诊服务	APC(门诊付费分类)打包付费	将门诊项目分类，每个类别确定一个打包付费标准。	1999
长期住院	长期住院DRGs	应用病例组合进行疾病分组，每组疾病确定支付标准。	2002
精神疾病住院	精神疾病DRGs分组的床日付费	应用病例组合进行疾病分组，每组疾病进行床日费用分段，并确定付费标准。	2005
终末期肾病	风险调整的打包付费	应用病例组合进行风险调整，针对病人情况确定不同支付标准。	2011

DRGs所使用的病例组合技术以及风险调整技术的原理，逐渐为其他医疗服务的支付方式所采用，广泛应用在美国Medicare支付方式改革进程中。另外，病例组合与风险调整的理念不仅仅局限在住院服务领域，在初级卫生保健方面，美国目前所流行的经风险调整的按人头付费就使用了风险调整的相关理念和技术。在医院门诊付费方面，其所采用的APC系统也是一种类似于DRGs的疾病分组与支付系统。由此可见，DRGs在美国医疗服务支付方式改革进程中起到了革命性的作用，同时带动了其他支付方式的发展。

三、美国DRGs支付体系对其他国家的影响

DRGs是由耶鲁大学的学者们在20世纪60年代后期开始研究的。最早版本的DRGs是70年代在美国医疗保险与医疗救助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）的前身卫生财政管理局（Health Care Financing Administration，HCFA）的资助下，由耶鲁大学的学者们开发完成的。从1983年10月1日起，DRGs正式成为Medicare对急性住院病例的支付标准，并多次进行更新。

20世纪90年代以来，DRGs被澳大利亚、德国、法国等国家相继引入，在加以改良和本土化以后成为这些国家医院补偿制度的核心组成部分。随着应用的深入，DRGs已成为这些国家推动医疗服务体系改革的重要手段。

澳大利亚引入了美国于90年代初公布的全病人版DRGs（All Patient Refined DRGs，APR-DRGs），于1992-1996年开发了澳洲版DRGs（Australian National Diagnosis Related Groups，AN-DRGs），该系统包含了527个DRGs组，并在1993年开始实施。经过几年的修订完善后，在1999年用澳洲更新版DRGs（Australian Refined DRGs，AR-DRGs）代替了AN-DRGs并一直沿用至今。DRGs除在维多利亚州作为支付制度外，其他各州主要用于预算和对医院的财政拨款。在维多利亚州实施DRGs初期，为了防止对医院的影响过大，仅导入了占医院费用25%的DRGs疾病组，以后逐年增加，并每两年更新一次。

1998年，法国在参考美国的DRGs分类体系的基础上，推出了法国版DRGs，其更新非常频繁，现在已经更新到第11版。在法国，医院信息技术局是主要的负责机构。

德国政府采取循序渐进的方法，分阶段、分步骤地推进此项改革。2000年，通过了健康保险改革法案，规定从2003年1月1日起，对住院费用引入DRGs付费体系。2003年，推出了德国版DRGs（German DRGs, G- DRGs），并规定2003-2007年为过渡阶段，2007年起全面实施DRGs付费制度。实际至2009年G-DRGs才在全国铺开。在德国，DRGs研究所是主要的负责机构。

英国于1986年开始进行DRGs的研究，独立形成不同于美国的卫生保健资源分类组（Healthcare Resource Groups，HRGs），主要用于卫生资源的管理和医疗评价。目前，HRGs已经推出了第4版，不仅适用于住院病人，也适用于门急诊病人的分类。从2009年4月起，HRGs已经成为英国政府按结果付费（Payment by Results）的最重要依据。

由于DRGs对费用控制的效果，许多亚洲国家如日本、韩国、新加坡等也展开DRGs的研究工作，并陆续试点实施。我国台湾地区在美国DRGs基础上研发了台湾版DRGs(TW-DRGs)并于2010年开展试点工作。

四、美国医疗服务支付方式的发展

目前流行的以DRGs为代表的预付制没有将医疗质量的测量结果考虑在内。为此，从本世纪初以来，与医生服务质量挂钩的新型绩效支付制度(Pay for Performance，P4P)开始兴起，即按照医疗服务的绩效来进行支付。常见做法是将支付金额与医疗服务的质量和效率有机的结合起来。例如在美国，按绩效付费是基于质量指标计算结果，质量最好的10%的医院将在应得的费率之外，额外得到2%的奖励，凸显了质量在支付方式改革中的重要性。　

五、我国支付方式改革发展展望

美国支付方式改革的发展历程对我国支付制度改革具有重要的借鉴意义。目前我国医疗服务大多是以项目付费为主，部分地区正在进行总额预付、按人头付费、按床日付费、单病种付费等多种支付方式改革的探索。综合分析国内外支付方式改革的历程，没有任何一种支付方式可以“包打天下”，各种支付方式都存在着自身的优缺点。因此未来我国采用的医疗服务支付方式必将是多元的立体的组合，我国支付制度也将从按项目付费为主的后付制逐渐过渡到以打包付费等预付制为主的多种支付方式并存的格局。