晋发改科教发〔2013〕334号

为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）等文件精神，结合全省实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持从省情出发，采取政府主导，商业保险机构承办的方式，试点先行，稳妥推进，逐步在全省范围内建立和完善城乡居民大病保险制度，不断提高全省城乡居民的医疗保障水平，有效解决大病患者高额医疗费用带来的“因病致贫、因病返贫”问题，健全完善包括基本医疗保险、大病保险和重特大疾病医疗救助等在内的全民医保体系，推动医药卫生体制改革持续深入开展，进一步把全省人民群众的根本利益实现好、维护好、发展好。

二、工作原则

1、以人为本，统筹安排。以维护人民群众健康权益为目的，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。着重做好城镇居民医保与新农合之间的制度统筹，做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等之间的政策衔接，发挥互补作用，形成保障合力，提高保障水平。

2、政府主导，专业运作。发挥政府主导作用，围绕政策制定、组织协调、资金筹集、监督管理等关键环节，明确政府行政部门在购买商业保险机构大病保险过程应负的责任。发挥市场机制作用，支持商业保险机构承办大病保险，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

3、责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则，稳妥起步，试点先行，合理测算，规范运作，确保资金安全，实现可持续发展。

4、因地制宜，机制创新。根据国家政策，结合全省实际，以确保公平为出发点和落脚点，不断探索医疗保障服务管理运行模式，建立健全商业保险机构承办大病保险的准入、退出和监管机制。完善支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

三、总体目标

2013年，阳泉、运城作为省城乡居民大病保险试点市,率先在全省启动实施;新农合要建立市级统筹为主大病保险制度，城镇居民医保要规范和完善大病保险制度；通过两年左右的经验积累，到2014年，在省内全面推开，使全省城乡居民人人享有大病保障。

四、保障内容

（一）保障对象。依法依规参加并享受城镇居民医保和新农合的人员，均为城乡居民大病保险的保障对象。

（二）保障范围。保障对象因患大病发生高额的住院医疗费用，经城镇居民医保、新农合按规定支付后，仍需个人负担的合规医疗费用纳入大病保障范围。

合规医疗费用是指城乡居民大病保险资金不予支付费用以外的项目的费用。城乡居民大病保险资金不予支付费用的项目范围包括：

1、服务项目类。挂号费、院外会诊费、病历工本费等。出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

2、非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目（除围产期保健）；各种医疗咨询、医疗鉴定。

3、诊疗设备及医用材料类。应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4、治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

5、其他。各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

6、就(转)诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

7、基本医疗保险药品目录和新农合药品目录以外的药品。

8、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和省规定应当由个人自付的。

9、在城镇居民医保和新农合非定点医疗机构就诊的，但急诊除外。

10、国家和省规定的其他项目。

（三）保障水平。保障对象在统筹年度内发生的医疗费用，经城镇居民医保、新农合按规定支付后，累计超过城乡居民大病保险起付标准以上至最高支付限额以内合规的个人自负医疗费用, 由大病保险资金按规定支付。起付标准暂定为10000元、最高支付限额为400000元。

1、支付比例。起付标准以上至50000元、50000元以上至100000元、100000元以上至200000元、200000元以上至300000元、300000元以上的部分，分别由大病保险资金按55%、65%、75%、80%、85%的比例给予支付。

    2、二次补偿。为有效避免和减少“家庭灾难性医疗支出”导致的城乡居民因病致贫返贫问题发生，住院医疗费由城乡居民大病保险资金按规定支付后，合规的个人自付超过5万元以上部分，再按50%的比例给予支付。

随着筹资、管理和保障水平的不断提高，由省人社厅、卫生厅、发改委（医改办）、财政厅及时调整大病保险政策，最大限度地减轻群众的医疗费用负担。

五、资金筹集

（一）筹资标准。各市人社、卫生部门要依据统筹区域内经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、补偿水平、大病保险保障水平等因素的年度变化情况，在认真测算的基础上合理确定。对新开展大病保险的统筹地区，原则上按照不低于城镇居民医保和新农合筹资标准的5%、不高于10%，通过招标等形式确定城乡居民大病保险的筹资标准；对已开展大病保险（补充保险）的统筹地区，要按本方案逐步规范，调整筹资标准一步到位有困难的，可暂按原有标准执行，与商业保险公司签定的合同期满后规范到现行标准。

（二）资金来源。城乡居民大病保险的资金筹集，本着不额外增加群众个人缴费负担的工作思路，以充分利用基本医保、新农合基金结余为基础，适度提高年度财政补助力度为补充，结合城镇居民医保、新农合年度大病保险筹资标准和实际参保人数，统一从城镇居民医保基金和新农合基金中划出；基金结余不足或没有结余的统筹地区，在年度提高城镇居民医保、新农合筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制和财政支持机制。

为稳定并不断放大大病保险资金保障能力，逐步提高资金保障水平，城乡居民大病保险资金依法接受各种形式的社会捐助。

（三）统筹层次。为了增强大病保险资金抗风险和共济能力、提高保障水平，实现参保（合）人员医保关系转移接续和方便群众异地就医，放大大病保险保障效应，城乡居民大病保险实行市级统筹，由市城镇居民医保和新农合经办机构负责本辖区的大病保险资金的划拨和管理。待条件成熟后，实现省级统筹。

六、保险承办

（一）商业保险机构基本准入条件

1、总公司具有中国保监会批准的大病保险承办资质;

2、总公司批准同意开办大病保险，并提供业务、财物、信息技术等支持;

3、在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；

4、承办大病保险在山西保监局报备的证明；

5、在大病保险开展的统筹地区有较完善的服务网络和较强的专业化服务能力；

6、配备有医学等专业背景的专职工作人员;

7、能够实现大病保险业务单独核算。

（二）招投标与合同管理

城乡居民大病保险坚持在政府主导下，由省医改办制定出台城乡居民大病保险招投标管理办法，具体招标工作由各市人社、卫生部门根据已确定的报销范围、最低补偿比例、就医结算等基本政策要求，通过公开招标的方式，选定商业保险机构，报省医改领导组办公室、省财政厅、省人社厅、卫生厅备案后，由各市人社、卫生部门与商业保险机构签订承办合同,明确承办大病保险的责任、权利、义务。商业保险机构自主承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

试点市要不断完善合同内容，为制定出台全省统一合同范本积累经验。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（三）服务能力水平要求

承办城乡居民大病保险的商业机构，须加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用：

1、规范资金管理。对大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力；

2、加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务。年度内按照分段计算、累加支付的办法执行，确保保障对象方便及时地享受大病保险待遇；

3、经城镇居民医保、新农合经办机构授权，按照基本医疗保险管理要求，依托城镇居民医保、新农合信息系统，实现医保经办机构、商业保险机构、定点医疗机构三者之间的数据直线传输和及时信息共享，完善服务流程，简化报销手续，适时开通为参保（合）人提供异地结算等服务；

4、与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用；

5、鼓励中标商业保险机构在参保（合）人员自愿的前提下，提供多样化的健康保险产品。

（四）服务管理

医保、新农合经办机构要将大病保险工作纳入定点服务协议管理。商业保险机构要积极配合医保、新农合经办机构开展相应的医疗风险管控，引入定点医疗机构专人巡查、驻院代表等多样化的管理手段，借助完善的服务网络开展外转病人的多样化服务，采取健康教育、健康档案等服务手段来进一步提高参保群众健康意识。有条件的市医保、新农合经办机构与商业保险机构建立联合办公平台，简化经办流程、提高工作效率。

七、监督管理

(一)对商业保险机构的监管

城乡居民大病保险需严格遵循收支平衡、保本微利的运行要求,合理控制商业保险机构盈利率,卫生、人社和财政部门要加强对大病统筹基金的考核工作，建立相应的动态调整办法。切实保证大病保险长期平稳运行，切实保障参保（合）人实际受益水平。

卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，通过定期与不定期抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门依据城乡居民大病保险资金财务列支和会计核算具体办法，加强资金管理。审计部门按规定进行严格审计。

(二)对医疗机构和医疗费用的管控

定点医疗机构要遵循临床路径和诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗，建立和完善结算服务流程，完善内部信息管理系统，提高服务质量。为了缩小政策范围内支付比例与实际支付比例的差距，参保（合）人员在住院期间因病情确需使用大病保险不予支付费用的项目时,需经本人或家属、亲属签字同意，并将自费率纳入对定点医疗机构的考核内容。参保（合）人员因病在统筹地区定点医疗机构住院时,按城镇居民医保和新农合有关规定执行,出院结算时发生合规的住院医疗费用，参保（合）人员与定点医疗机构直接结算，只自付个人承担部分的医疗费用，其余部分由城镇居民医保、新农合、商业保险机构与定点医疗机构进行结算。定点医疗机构要建立参保（合）患者满意度评价机制，患者出院时要对医疗机构的诊疗、用药和服务等进行评价，设立满意、基本满意、不满意三个档次，对参保患者提出不满意评价的，经办机构要酌情扣减医疗费用。

卫生部门依据临床路径管理、规范化诊疗等措施标准，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构需充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，建立涉及医疗行为全流程、全方位的医疗费用控制机制，探索开展医疗专家评审制度，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控和稽核，规范医疗行为。

(三)社会监督机制

建立健全信息公开、社会多方参与的城乡居民大病保险监管制度，及时将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况，以多种形式向社会公开，接受社会监督。

八、工作要求

(一)提高思想认识，强化组织领导

在省医改领导组的领导下，成立由省发改委(医改办)、卫生厅、人社厅、财政厅、民政厅、保监局等部门组成的山西省城乡居民大病保险工作协调组，负责全省城乡居民大病保险工作的组织实施。省发展改革部门（医改办）作为城乡居民大病保险工作的牵头部门，负责全省城乡居民大病保险工作的组织协调，组织有关部门制定相关配套制度，督促检查政策落实，总结试点经验，协调解决出现的问题，依据国家和省有关规定指导城乡居民大病保险招标工作。卫生、人社部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，具体承担新农合和城镇居民大病保险管理的有关职责，负责做好农民和城镇居民大病保险工作配套政策制定、招标、组织实施、签定保险合同、基金划拨和监管等工作。省人社厅和卫生厅要依据本实施方案，尽快制定承办大病保险的商业保险机构考核办法。财政部门负责大病保险资金的划拨、核算和监管，逐步建立动态调整机制。保监部门负责从行业监管角度，指导督促商业保险公司提高服务质量和运行效率。民政部门负责进一步完善医疗救助制度，做好医疗救助与基本医疗保险、大病保险以及社会慈善制度的衔接。

省医改领导组定期召开工作会议，听取相关部门汇报，审定大病保险相关政策，监督检查大病保险制度落实情况，建立通报考核制度，对违规违纪行为进行查处。

(二)试点积累经验，循序稳妥推进

各市、各有关部门要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，试点积累经验，循序稳妥推进。试点市要依据本实施方案，结合当地实际制定具体实施细则，重点对大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等方面的工作进行探索。试点市各有关部门要按职责分工，加强沟通，密切配合，形成合力。试点市医改领导组要密切跟踪，深入调研，及时发现和解决新情况新问题，以年度报告的形式对当地大病保险工作进展和运行情况进行总结，报送省城乡居民大病保险工作协调组。

(三) 注重工作衔接，推动资源整合

各市（县）、各有关部门要加强与工作有关的政策研究，做好大病保险与新农合重大疾病提高保障水平试点、重特大疾病医疗救助试点和我省部分市县的城镇居民大病补充保险之间的制度衔接整合，有效避免政策资源交叉重叠，切实提高制度资金运行效率。试点市要以城乡居民大病保险工作为契机，加快新农合市级统筹进度，尽快实现向统一的城乡居民基本医保的跨越。对已开展城镇居民大病补充保险的市，属于试点的尽快做好补充保险与大病保险的衔接工作，非试点市要保证现阶段的平稳运行，继续发挥对当地城镇居民保障作用。本方案具体实施办法和细则应结合试点实际做出动态调整。

(四)强化政策宣传，做好舆论引导

各市（县）、各有关部门要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，赢得社会各界和广大群众的理解与支持，为大病保险实施营造良好的社会氛围。