依托现代信息技术  高效管理合作医疗

湖南省醴陵市人民政府

醴陵市位于湖南省东部，总人口103万人，其中农业人口82.6万人，农民人均纯收入4927元。2006年全市有74.2万农民参加新型农村合作医疗，参合率89.8%。在推行新农合过程中，我市依托现代信息技术，建立与新农合相适应、与卫生信息网络相衔接、较为完备的信息管理系统，在新农合管理经办机构、定点医疗机构以及与有关部门之间建立起计算机网络联接，通过网上在线审核、实时监控和信息汇总，实现了新农合业务管理信息化、数字化、科学化，方便了参合农民医药费用补偿结算，提高了合作医疗工作效率和服务水平。我们的具体做法是：

一、加大资金投入力度，建立信息网络平台

我市把合作医疗信息化建设作为推行新农合的基础工作，纳入了全市政务信息化的总体规划，按照《新型农村合作医疗信息系统基本规范》，结合我市实际，研究制定了全市新农合信息化工作实施规划。由市政府办公室牵头，市卫生局具体实施，充分利用“醴陵市政务信息系统”，整合卫生管理信息网络资源，先后投入200余万元，建立了相对独立并与全市政务信息系统和卫生管理信息系统紧密结合的新农合管理信息系统。一是依托“湖南省合作医疗信息网”电子政务平台，开通了“醴陵市新型农村合作医疗网”，实现了新农合电子政务公开，向社会公布新农合管理制度、基本用药范围、药品价格、医疗收费标准、补偿程序和补偿比例，定期公布基金使用情况和补偿情况，增加社会透明度。二是在全市26个乡镇和41家定点医疗机构建立了新农合信息网络站点，实现了新农合管理经办机构与定点医疗机构之间的网络联接和数据传输。三是充分利用定点医疗机构现有的医院管理信息系统，研究开发了新农合住院费用实时监审系统，实现了新型农村合作医疗信息管理系统与医院管理信息系统的对接。四是委托软件公司进行网上数据托管，建立了新农合数据库，汇总全市新农合数据，集中统一管理，并在省级合作医疗数据备份中心建立数据备份，确保了新农合数据安全。

二、做好信息基础工作，确保系统正常运行

依托现代信息技术管理新农合，建立信息网络平台固然重要，但做好信息化基础性工作，是确保信息系统正常运行的关键。为此，我们一手抓网络平台建设，一手抓信息基础工作。一是加强业务培训，提高新农合信息系统管理和操作人员队伍素质。我市先后举办了三期新农合信息化技术培训班，分别对新农合管理干部、财务管理人员、定点医疗机构审核人员进行专业培训，并聘请省级信息管理专家进行现场指导，还通过网上教学和在线咨询，进行业务交流和技术指导，结合项目实施，定点定人，强化对定点医疗机构和乡镇审核专干的业务培训，保证各类人员系统掌握和熟悉操作相关信息网络的知识和应用技术。二是实行三级把关，层层保证新农合基础数据真实准确。在宣传发动和个人筹资时，由乡村干部把关，按照村组实际农业人口数，以户为单位，摸清底数，登记造册，并与派出所户口底册进行核对，分村分组造出参合农民名册。在参合农民个人缴费汇总时，由乡镇经办机构把关，组织专门人员按照参合注册登记表要素要求，进行数据录入，根据缴费数额核对参合名册。在证卡制作发放时，由市合管办把关，在参合农民数据录入完整的条件下，证卡才能制作出来，补偿报销程序才能启动，使参合农民住院时可以直接通过网络核查身份。三是健全管理制度，加强信息系统的维护和管理。市合管办制定下发了合作医疗信息化管理一整套工作制度和流程，对用户管理、使用权限、密码修改、数据管理都作出了明确的规定，确保了系统的安全运行。四是加紧核对基础数据，尽快补录相关数据，由信息中心系统管理员、各乡镇合管办系统操作人员负责核对参合数据，尽可能地杜绝误录、多录、少录现象的发生，对没有及时进入数据中心的数据，做到尽快补录，同时设置合理的封账时间。

三、不断完善网络功能，提升管理决策水平

在研究开发新农合信息系统过程中，我市组织有关专家进行反复调研，基本形成了费用测算与补助方案、日常事务管理、基金监督和系统维护四大管理模块功能来实现对整个新农合流程的信息化管理。一是完善了补偿审核机制，实行了实时结算。通过与定点医疗机构的医院管理系统数据接口，将出院参合病人的费用明细数据直接导入到新农合管理系统中来，逐步实现由手工兑付向计算机系统兑付过渡，由计算机系统兑付再向系统网上审核报销过渡，实现数据共享和网上实时审核报销，简化了补偿审核程序，方便了参合农民，节约了大量的人力资源，降低了运行成本。2006年，全市农村合作医疗管理系统在人员编制紧张的情况下，高效率地审查制作发放各类卡证100多万份，通过网上审核了6万多人次的费用结算报销，参合农民当日结算报销的比例达到98%以上，节约人员工资和办公经费20余万元。二是完善了医疗服务监管，实行了实时监控。市合管办将基本药物目录、不予补助的诊疗项目范围和医疗器械及器材项目等相关规定，引入新农合信息管理系统，实现了对诊疗、用药活动的实时监控，对超出规定范围的医疗服务项目不予结算补偿，使合作医疗基金监管从事后监管变为事前和事中监管，从严控制了不合理检查、不合理用药和不合理收费现象发生，规范了医疗服务行为，降低了住院医疗费用,让参合农民最大程度地受益。据统计，市级定点医疗机构次均住院费用为3073.9元，可以报销费用比例达到86.7%，比全省平均水平高6.22个百分点，实际补偿比达到37.8%，比全省平均水平高7.27个百分点；乡镇定点医疗机构次均住院费用为964元，可以报销费用比例达到96.2%，比全省平均水平高7.34个百分点，实际补偿比达到49%，比全省平均水平高5.12个百分点。三是完善了辅助决策系统，实行了科学调控。市合管办对合作医疗基金运行进行经常性监测，准确掌握了参合农民医疗费用支出、补偿兑付的实际情况，建立合作医疗基金预警机制，为及时监控合作医疗基金，调整补偿方案提供了科学依据。通过对合作医疗基金的监测，及时发现了新农合补偿方案中存在的缺陷，并通过科学测算，由市政府对新农合实施方案进行了调整，降低了起付线，提高了封顶线和补偿比例，增加了补偿范围和项目。2006年，全市统筹基金使用率达到93.7%，比全省平均水平高15.22个百分点，住院补偿受益面为5.6%，实际住院补偿比为33.4%，使有限的合作医疗基金发挥出应有的作用。

我市在农村合作医疗信息化方面作了一些尝试，但也还存在一些问题，特别是合作医疗数据和医院信息数据、卫生统计数据、财政统计数据、银行统计数据接口标准还不统一，合作医疗信息系统软件还处于开发探索阶段，有待进一步完善提高。下阶段，我市将继续按照中央的要求，加快新型农村合作医疗信息化建设的步伐，提高合作医疗管理水平和决策能力,为促进合作医疗健康发展发挥更大的作用。