立足县情  加强监管  严格控制医药费用

甘肃省会宁县人民政府

会宁是红军胜利会师的革命老区，也是国家扶贫开发工作重点县，境内自然条件恶劣，十年九旱，农民人均纯收入仅为1575元。2005年，会宁被确定为新型农村合作医疗试点县。我们立足贫困县的实际，把加强医疗机构的监管和控制医药费用的增长，作为确保新农合稳步发展的重要措施。2006年，全县共有45万余人参加新型农村合作医疗，参合率为87.8%，有2万余名参合农民因病住院治疗报销医药费用1274.94万元，次均补偿618.42元，补偿比为51.4%，高于全省34%的平均水平；平均住院费用1140.40元，低于全省的平均水平。在全省38个试点县（市、区）中，住院医药费实际补偿比最高，平均住院费用最低，参合农民实实在在得到了合作医疗带来的好处，全县新农合试点工作取得了阶段性成果。我们的主要做法是：

一、立足县情民意，制定切实可行的政策措施

我们把制定切实可行的政策措施作为基础性工作，制定了符合会宁实际和农民意愿的实施方案。一是在筹资标准、补偿比例和病种界定上，立足贫困面大的实际，将个人缴费中的8元纳入个人账户用于门诊医疗，未住院的参合农民还可以享受门诊医疗费补助，农民容易接受，参合率较高。同时，合理设定住院报销的起付线和封顶线，最低起付线设定为50元，最高封顶线为2万元，扩大了参合农民住院费报销覆盖面。二是充分兼顾社会弱势群体。凡五保户、贫困家庭、丧失劳动能力的残疾人和计划生育二女户，个人缴费部分均实行救助和减免，对患有重大疾病的在新农合补偿后均实行大病救助，对符合计划生育政策的分娩对象给予100元的补助。三是根据工作运行情况，因时因势、适时适度地对合作医疗实施方案进行调整和完善。如，将参合农民在农业生产劳动中受伤、特殊病CT、彩超的检查、特殊病的特殊用药等纳入报销范围。2006年，国家和省财政提高补助标准后，及时修订了实施方案，提高了报销比例，乡级定为70%，县级及以上定为65%。参合农民门诊医药费用也实行了定点医疗机构垫付报销方式，方便了农民，促进了合作医疗的健康运行。

二、规范药品采购行为，降低药品价格，保证药品质量

我们把控制药品价格和确保药品质量作为一项重点工作，对定点医疗机构的药品实行“五统一”管理，即统一申报审批计划、统一采购、统一价格、统一配送、统一办理结算手续，全县所有定点医疗机构实现了药品一价制。在具体工作中，县里成立了药品集中统一采购指导小组，对全县各定点医疗机构的药品采购进行指导和监督。卫生局抽调专门人员对各医疗卫生单位经营的药品品种、厂家、价格进行调查汇总，考察药品市场，选定11家药品生产经营企业进行报价，最终确定了药品集中统一采购的批发价、最高零售限价及合作医疗药品集中统一采购供应公司，对全县县、乡、村定点医疗机构临床所有药品（麻醉药品、精神药品除外）实行集中统一采购。这一制度实行后，药品批发价降低了16%左右，零售价降低了30%左右。实施合作医疗以来，全县各定点医疗机构集中统一采购药品金额达1830万元，仅药品费用直接为群众让利540多万元，同时确保了药品质量，规范了药品购销行为。

三、加大对定点医疗机构的监管力度，严格控制医药费用

我们把严格管理、规范运行作为工作的重要环节，强化监督管理，严格控制费用，努力提高服务水平和质量。一是进一步加强对定点医疗机构医疗行为的监管。对县、乡级定点医疗机构实行了信息化管理，各乡镇卫生院安装了医院管理信息系统，促进了乡镇卫生院管理水平的提高。先后四次对定点医疗机构管理办法进行了修订，明确了医疗服务范围、内容、质量、价格、费用控制指标、违约责任和处理措施。二是严格控制目录外用药比例。二甲医院限制在10%，一般医院限制在5%，目录外用药超出比例的，病人不予承担，合作医疗不予报销，全部由定点医疗机构承担。三是严格控制不合理检查。除必须用CT、彩超检查确诊的病种外，其他疾病所做的不必要的CT、彩超检查费用和不合理的检查费用，病人不予承担，合作医疗不予报销，全部由定点医疗机构承担。四是实行最高限价，控制住院费用增长。结合我县实际，考虑参合农民承受能力，确定县级医疗机构执行市级医疗服务价格最高限价的60%，乡级医疗机构执行50%，保持了费用的相对稳定。并根据定点医疗机构的级别、硬件条件、服务能力、接受病人的疑难程度、历年次均住院费用情况，实行次均住院总费用控制，次均住院费用超限额部分，合作医疗不予支付，由定点医疗机构承担。五是利用经济杠杆的调控作用，合理分流参合住院病人。2005年，乡镇卫生院住院病人占住院总数的58.5%，县级占33.4%，转外占8%。2006年，乡级住院病人占65.8%，县级占28.6%，转外占5.7%，大部分的住院病人在就近的乡镇卫生院得到了有效治疗，为合理控制医药费用增长发挥了重要作用。六是在审核定点医疗机构费用时，严格把关。县合管办对各定点医疗机构垫付的医药费用进行严格审核。对核查和对照中发现的不合理检查、不合理用药、不合理收费等违规行为及次均住院费用超额部分，在下发整改通知的同时，按照实施方案和定点医疗机构管理办法从定点医疗机构报销经费中扣减。2005年，共扣减定点医疗机构不合理费用19.55万元。2006年，扣减定点医疗机构不合理和超限额费用50.13万元，维护了参合农民的切身利益。

四、自立更生与争取支持相结合，努力改善就医条件

为了从根本上改变我县医疗卫生机构的条件，方便农民就诊，提高诊治水平，2005年以来，先后争取了组织实施“万名医师支援农村卫生工程”、乡镇卫生院专业技术人员培训和中国红十字会总会参与新型农村合作医疗试点等6个项目，筹措了2071万元资金，启动26所乡镇卫生院和3所县级医疗卫生机构建设，完成建筑面积2万多平方米，购置医疗设备322台（件），使全县医疗卫生机构的基础条件、医德医风、医疗水平明显改善，初步实现了“小病不出村、大病不出乡和县、疑难重症才到大医院”的目标。

新农合试点工作在我县实施近两年来，通过多措并举，医药费用的不合理增长得到了有效的控制，已初步形成了参合农民得实惠，医疗机构得发展的良好效果。2006年，乡级医疗机构次均住院费用由2005年的507.43元下降到475.92元，实际补偿比由2005年的40.6%提高到61.3%；县级医疗机构次均住院费用由2005年的1563.37元下降到1367元，实际补偿比由2005年的34.1%提高到52.8%；县级以上医疗机构实际补偿比由2005年的32.1%提高到44.2%。参合农民医药费用负担比合作医疗实施前的2004年减轻了65.3%，住院病人因病返贫率由2003年的41%下降到3.0%。与此同时，促进了全县农村卫生事业发展，尤其是乡镇卫生院得到较快发展，医疗卫生资源的利用率明显提高。与2004年相比，2006年上半年乡镇卫生院的门诊人次、住院人次分别增加91.2%和213.4%；县级医疗机构的门诊人次、住院人次分别增加98.6%和56.1%。

我县新型农村合作医疗试点工作虽然取得了一定的成效，但仍处在探索和逐步完善过程中，今后，我们要进一步完善政策措施，加大监管力度，严控医疗费用，在实践中不断完善和提高，切实解决农民“看病难、看病贵”问题，促进农村经济社会和谐发展。