基层卫生健康司
深化改革 推进社区卫生服务深入发展
我区按照深化医药卫生体制改革要求，遵循保基本、强基层、建机制的改革方向，坚持社区卫生服务公益性原则，努力构建政府满意、群众受益、机构充满活力的社区卫生服务体系。
一、主要做法与成效
（一）强化政府责任，维护社区卫生服务公益性质。
一是加大政府财政投入力度。2008年以来区政府投入5000多万元，进一步改善社区卫生服务中心、站的硬件设施，健全社区卫生服务网络。2009年区政府增加了三个1000万元改革保障经费：第一个1000万元作为社区药品零差率销售准备金，用于社区卫生服务中心实行药品零差率销售的经费补助；第二个1000万元作为社区卫生改革专项周转金，用于社区卫生服务中心运行周转；第三个1000万元作为社区卫生改革专项准备金，用于解决社区卫生服务机构改革中的政策性额外支出，确保改革措施到位和社区卫生服务机构有效运行。
二是实施收支两条线管理和医疗保险总额预付制度。我区从2005年9月开始实施收支两条线管理和医保总额预付制，社区卫生服务中心的收入全部纳入区财政，区财政对各类支出按标准弥补成本，从根本上扭转了社区卫生服务机构的趋利行为。市医保根据上一年度全区社区卫生服务医保费用执行情况，每月按计划核定增长率，并预付包干，既控制了医保费用的无序增长，又降低了医保资金风险。2010年全区医保预付总额达2.48亿元，占社区卫生总收入的74%。自2007年开始，上海市统一实行社区门诊7元诊查费减免政策，长宁区已累计减免社区门诊费766万人次，累计减免费用5364万元，减免费用由医保、市财政和区财政按照12:1:1的比例分担。
三是实施基本药物制度。按照国家和上海市有关规定，将国家基本药品及上海市零差率销售药品共383种药品作为社区基本药品，要求社区卫生服务机构全部配备使用，每年向群众让利近500万元。同时，通过与上药集团合作，以现代化物流与全程信息化管理手段，进一步规范药品销售与流通渠道，实行基本药品物流统一配送，加强购销环节的监管，保障药品质量安全，逐步实现药品“零库存”管理，提高了效率，降低了管理成本。
四是探索“四医联动”医疗救助保障模式，缓解困难群体看病贵、看病难问题。我区统筹卫生、民政、医保、慈善等部门以及社会组织资源，建立基本医疗保险、基本医疗服务、政府医疗救助、社会组织医疗帮扶“四医联动”的医疗救助保障模式，进一步扩大医疗救助适用范围，提高医疗救助补贴标准，变事后救助为事前救助，并引导救助对象在社区首诊，有效缓解了困难群众看病难、看病贵的问题。
通过实践探索，长宁区社区卫生服务机构初步形成了政府补偿公共卫生服务、社保基金补偿基本医疗服务、不足部分再由政府“托底”的补偿机制，社区卫生服务公益性质凸显。社区居民对社区卫生服务的认知度、利用度及满意度逐年提高，社区门诊量由2004年的143.04万人次增加到2009年的235.72万人次，上升69.6%，社区门急诊量占全区总门急诊量46%以上。
（二）履行公共卫生服务职能，大力开展基本公共卫生服务项目。
一是逐年加大社区公共卫生经费投入，扩大服务覆盖面。社区预防保健经费由改革前2004年的每万人口20万元，逐年增加到2010年的每万人口60万元，服务对象扩大到常住人口。在国家基本公共卫生服务项目的基础上，我区结合区域情况，利用社区网格化管理优势，将社区特殊人群保健服务，学校、托幼机构及职业场所等公共卫生服务，各类疾病监测、防治和中医“治未病”等纳入社区卫生服务网络，实现了社区综合防病机制，保证了各项疾病防控任务的落实。
二是改革社区公共卫生服务补偿方式，提高服务效率。2007年我区开始对社区公共卫生经费全面实施项目化管理，解决社区公共卫生经费按人口补偿的低效率问题。通过界定基本服务包、确定标准成本、核实服务数量、评估服务质量、评估社区居民满意度5个环节的综合绩效管理，保障社区公共卫生服务经费合理、有效利用。1、建立基本服务包，将社区公共卫生服务界定为5大类10小类66个项目；2、确定标准成本，在全区统一社区卫生服务项目成本测算；3、准确核实服务数量，并对各项服务的准确性、真实性进行查实;4、由专家组考核取代原先的专业机构考核，完善考核工作内容指标、管理指标和效果指标；5、委托复旦大学、零点公司等第三方进行社会效益和满意度测评。最终根据考核结果，向各个服务中心拨付公共卫生经费。
有效的投入、科学的管理，初步实现了社区公共卫生经费投入数量与使用效率的统一，促进了各项公共卫生服务的落实和均衡发展。
（三）加强社区卫生服务内涵建设，切实提高维护居民健康能力。
一是推广全科服务团队模式，探索家庭医生制服务，发挥居民健康“守门人”作用。在2004年改革初期，我们将经过短期全科岗位培训的专科医生和公共卫生人员、护士组成全科服务团队，发挥类似国外专业全科医生的作用，将社区卫生服务站作为全科服务团队的落脚点和辐射点，实行“以块为主、条块结合”的网格化管理。随着改革深化，我区在全科服务团队模式的基础上，逐步建立以居委为覆盖范围的家庭医生制服务，为每个居委会配备1～2名家庭医生，每名家庭医生管辖600～800户、2000～3000居民。目前全区50%以上的居委已经配备了家庭医生。家庭医生以责任区范围内居民家庭健康档案工作为基础，以残疾人、老年人、慢性病患者等重点人群家庭为主要服务对象，通过对居民家庭健康信息管理、健康知识传递、健康行为干预、健康服务指引，与居民建立了相互信任、相互支持的伙伴关系，受到了广泛好评。
二是整合卫生资源，提升社区卫生服务能力。纵向整合区域医疗资源，形成社区卫生服务中心与区内二、三级医院协同服务模式。社区卫生全科团队与二、三级医院专家结对共建，依托专家技术优势，在老年人和妇女儿童医疗保健、中医药服务、精神病人管理、心理卫生等方面得到有力的技术支撑，并与公立医院建立了良好的合作关系。这为全区进一步探索分级诊疗模式，落实“双向转诊”搭建了平台。另一方面，通过集约化手段，实施社区卫生临床检验全部外包和远程心电服务外包项目，使服务成本显著降低，医疗资源得到拓展，居民得到更为优质便捷的服务。
三是开展“治未病”，探索建立中医预防保健体系。我区依托上海市“治未病”发展研究中心落户长宁的资源优势，以社区卫生服务机构为基础，成立了2家“治未病”中心、10家“治未病”分中心及13家“治未病”服务站，逐步形成了区域中医预防保健体系。同时建立了社区中医管理人员及业务骨干队伍，以社区居民健康档案为基础，开展居民健康状况和体质辨识，全方位地开展中医药保健服务。
四是结合“数字长宁”的区域发展战略，实现社区卫生服务数字化管理。我区建立了卫生数据中心，以居民电子健康档案为核心，整合了区域居民公共卫生和基本医疗服务信息，实现了居民健康档案、疾病治疗、健康干预的动态管理，以及社区卫生服务中心-专业公共卫生机构-二级医院之间的慢性病、妇幼保健和传染病业务协同管理。通过深化改革、转变服务模式，居民对社区卫生服务的依从性与满意度明显提高，逐步实现了医务人员满意、居民满意、政府满意的良性循环。
二、下一步打算
一是继续加大政府投入。按照公共卫生服务均等化的要求，扩展公共卫生服务范围和内容，力争到“十二五”末政府投入增加到每万人口100万元，进一步提高公共卫生服务均等化水平。
二是继续加强部门联动。将“四医联动”试点项目推广全区，并争取市相关部门的支持，扩展困难群体受益面。各街镇和人事、财政、民政、人口计生等部门也要继续积极参与社区卫生改革，主动对接各自职责，整合资源，形成合力。同时，我们将主动与市相关部门沟通联系，争取更多的政策配套，保障我区社区卫生改革有序有效推进。
三是进一步完善相关措施。针对社区卫生人才队伍建设中存在的问题，我区将进一步调整社区医务人员结构，建立以知识需求为向导、自学自修与继续教育相结合的
四是以“治未病”为工作重点，进一步提高社区预防保健服务能力。积极探索运用现代化技术手段推进中医“治未病”工作，在社区卫生服务中心、站广泛开展“治未病”体验活动，深入开展人群体质监测，实施亚健康和慢病健康干预，推进全区居民体质辨识和健康干预工作，普及中医药适宜技术的社区应用。（上海市长宁区人民政府）
