强化政府责任 突出公益性质

有序有效推进社区卫生服务体系综合改革

国家全面启动医药卫生体制改革以来，沈阳市委、市政府确立的医改工作思路是：切实履行政府责任，以建立基本药物制度为突破口，以加快推进基本医疗保障制度为重点，健全以社区卫生服务机构为主体的基层医疗卫生服务体系，全力推进公共卫生服务均等化，全面开展社区卫生服务体制综合改革。

一、坚持突出基本、基层和基础的改革重点，有序推进社区卫生服务体系综合改革

（一）坚持统筹协调原则，落实政府主导的卫生投入机制。

自2003年以来，我市各级政府对社区卫生服务的投入平均每年递增21％，基本确立了以政府投入为主的社区卫生服务经费增长机制。各级政府重视加强基础设施建设，不断改善社区基本医疗服务条件。2007年以来，全市累计投入4亿元，用于社区卫生服务机构的基本建设、功能完善和规范化建设。对达到卫生部社区卫生服务机构建设标准的，市政府按照每个社区卫生服务中心30万元、社区卫生服务站5万元的标准给予奖励。目前，我市社区卫生服务机构已全部达到规范化建设标准。

同时，完善基本医疗保障制度，有效缓解群众看病难、看病贵问题。近几年，我市社会保障体系不断健全，各级财政对城镇居民基本医疗保险补助达到人均130元，城镇职工和城镇居民基本医疗保险住院报销比例分别达75%和60%以上。在实施基本医疗保障工作中，一是降低居民住院起付标准和个人负担比例，起付标准分别降低100～200元，年最高支付限额由8.2万元调整到10.5万元，住院报销比例达60%以上。二是在全市实施基本药物制度的同时，将社区卫生服务机构确定为首批定点医疗机构，承担城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作。从参保人员的基本医疗保险费中提取门诊统筹基金，每人每年按40元划拨，实行专账管理、单独核算，用政策杠杆引导病人到基层医疗机构就医。三是将无劳动能力、无生活来源、无法定抚养（赡养）人及重度残疾人员、长期生活不能自理人员的参保费用全额纳入财政补助；低保人员参保费用由政府承担90%。每年财政补助6680万元。四是政府每年投入4000万元用于特困人群的医疗救助，在医保报销的基础上再上浮15个百分点，实现了医疗救助与医疗保障制度之间的政策衔接。目前，全市累计救助城乡贫困群体约10万人次，有效缓解了贫困群体的就医困难。

（二）坚持体制机制创新原则，确保基本药物制度持续、有效运行。2010年2月26日，我市在所有政府办社区卫生服务机构和乡镇卫生院同时推行基本药物制度，在省级基本药物增补目录尚未制定的情况下，我市研究制定了国家基本药物与非基本药物共同使用的过渡政策，允许医疗机构使用非基本药物的品种和销售额均不高于20%，以保证群众就医的基本用药需求。同时，建立多渠道补偿机制，将城市职工基本医疗保险统筹资金、公共卫生事业经费、专项资金作为补偿（补助）资金，提前预拨使用，采取“按进度拨付，次年考核结算，差额多退少补”的办法，保证实施基本药物制度后医疗机构的正常运转。除此，还鼓励非政府办社区卫生服务机构积极参与这项工作，在不改变体制的情况下，通过政府购买服务的方式安排基本公共卫生服务经费，以补偿因基本药物“零差率”而减少的收入。

截至2010年9月底，基层医疗卫生机构实施基本药物制度后的门诊人次同比增加5.7%，人均药费支出下降13%，所使用的307种国家基本药物销售价格平均下降15%左右。基层医疗卫生机构“零差率”销售基本药物，也带动零售药店和非政府办医疗机构下调了药品销售价格。广大市民得到了基本药物制度带来的实惠，居民满意率达90％以上。

（三）坚持积极稳妥原则，有序推进基层医疗卫生机构综合改革。

在队伍建设上，根据国家和省相关指导意见，统一核定政府办社区卫生服务机构的人员编制。其中，专业技术人员编制不低于单位编制总量的80%，管理人员编制不高于编制总量的20%。机构编制核定后，按照“定岗、定编、不定人”的原则，实行全员聘用制，择优上岗。对富余人员通过转换岗位、提前退休、过渡安置、鼓励自谋职业和支持学习深造等措施进行分流。

在绩效管理上，推行市、区两级绩效考核制度，采取专家进行专业质控、卫生行政部门考核、社会第三方评估（包括专业机构、行风测评员、居民满意度调查）和机构内部测评相结合的绩效考核方法，全面实行人员绩效工资，提高社区卫生服务效率与能力。

在能力提高上，全面实行城市大医院对口支援社区卫生服务机构的制度，由三级医院根据对口帮扶机构的专业需求，选派素质好、水平高、临床经验丰富的专家，每周至少3天在社区卫生服务机构出诊，市级财政按照每名专家每年2万元标准给予补助。

（四）坚持公益性原则，加快促进基本公共卫生服务均等化。

一是优化资源配置。政府在用房、设备和人员等方面保证公共卫生服务的需要。社区卫生服务机构公共卫生服务用房不低于业务用房总面积的1/3，按需求保证设备投入，按编制配备社区公共卫生服务人员，保证社区卫生服务机构提供基本公共卫生服务的条件。

二是健全经费保障机制。将基本公共卫生服务项目补助纳入财政预算，按服务人口每人每年不低于15元的标准投入。其中，市级以上专项经费作为补助引导资金，区级财政按实际需求实行兜底补助，基本形成了基本公共卫生服务的稳定投入机制。

三是加强考核。将公共卫生服务项目纳入各级政府目标责任状和领导班子绩效考核重要指标，通过对提供公共卫生服务数量、质量和社会满意度等情况的考核，实行绩效排名，以保证公共卫生服务落实。

2009年以来，全市共投入1.1亿元，开展高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等防治指导，为15岁以下人群补种乙肝疫苗，为农村妇女进行乳腺癌和宫颈癌检查，为孕前和孕中期农村妇女免费补服叶酸，实施农村孕产妇住院分娩补助、新生儿疾病筛查等服务，为结核病患者免费提供检查和抗结核药物治疗，除此还开展了贫困白内障患者复明手术等服务。公共卫生服务项目的受益人数近20万人。

二、以深化医药卫生体制改革为契机，不断完善社区卫生服务体系建设

随着社区卫生服务体系综合改革不断深入，我们也发现了存在的问题：一是在基本药物制度实施过程中，部分药品采购价格偏高，供药企业的药品品种不全，基本药物目录不能满足居民的需求；二是绩效考核方案还需要根据实际情况，配合医改不断进行完善；三是社区卫生服务功能需进一步提高。

下一步，我市将重点做好以下工作：一是加强社区卫生服务机构能力建设。重点是强化公共卫生服务，提高医疗保障和医疗救助能力，完善信息化建设。充分发挥中医药的特点和优势，不断扩大中医药在基本药物制度中的作用，推广适宜技术，增强基层医疗卫生机构服务能力。二是完善相关改革政策。进一步完善基本药物的招标采购制度，科学确定药物增补目录，保证基本药物的配送与使用；不断促进基本公共卫生服务均等化，逐步提高财政投入水平，增加基本公共卫生服务项目。三是建立城市大医院与社区卫生服务机构分工协作机制。明确两者的功能定位，落实责任范围，在承担职能的同时分工协作；做好社区卫生服务机构与大医院的衔接，通过落实双向转诊政策，使病人“既能上得去、又能下得来”，形成完整的城市医疗卫生服务体系；通过对社区卫生服务人员培训、进修和大医院医务人员指导、授课等方式，加强城市大医院对社区卫生服务机构的指导和带动。（沈阳市人民政府）