潜江市位于湖北省中南部，地处江汉平原腹地，是武汉1+8城市圈重要成员之一。全市国土面积2004平方公里，总人口103万人。境内有全国十大油田之一的江汉油田和6个国有农场组成的农场群。辖6个管理区（农场）、1个省级经济开发区、7个办事处、10个镇。全市拥有市直医疗机构9家，乡镇卫生院（医院）22家，社区卫生服务中心3家，社区卫生服务站17家，村卫生室376家。近年来，潜江市为实施好基本公共卫生服务工作，大胆创新，积极探索，以基本公共卫生的11类服务内容为基础，应用信息化服务手段，将基本医疗和基本公共卫生服务进行有机结合，建立“医卫结合”模式，为保障人民群众健康，促进基本公共卫生逐步均等化，走出了一条具有特色的道路。

一、以信息化为依托的“医卫结合”模式

“医卫结合”是通过信息化终端，将医疗机构的日常诊疗服务活动与为居民提供基本公共卫生服务相结合的模式，每一次的临床诊疗活动同时也是为居民提供基本公共卫生服务的过程。在日常诊疗服务中，接诊医生在依据居民健康档案做出临床诊断的同时，也同步检索健康档案的完成情况，对需新建或更新完善的、或需提供基本公共卫生服务的居民，分别采取跟进措施，保证基本公共卫生服务的及时性、有效性和服务质量。

要实施好“医卫结合”，前提是需要有能覆盖市、镇、村等各级医疗卫生机构的功能完善、操作便捷的信息化系统作为支撑。我市目前已经建立了覆盖全市各级医疗卫生机构的区域医疗卫生信息一体化平台，该系统软件以居民健康档案和新农合一卡通为核心信息，具有基本公共卫生服务、医疗服务、综合查询、统计分析等多种模块功能，为实现“医卫结合”提供了技术保障。

二、“医卫结合”的主要服务流程

首诊医生在接诊本辖区居民时，登录本地公共卫生系统，首先查询服务对象个人电子健康档案，并根据查询结果，对服务对象进行分类处置。一是对已建立居民电子健康档案的，由首诊医生根据基本公共卫生服务规范要求，对其个人基本信息、健康信息进行更新、完善，并将提供的服务内容录入电子健康档案。二是孕产妇、儿童、老年人及慢性病患者等重点人群健康管理到了预定时限的，系统会自动提醒需做相关检查、疫苗接种或随访服务，由首诊医生负责完成或转相关科室完成服务，并将相应的服务内容录入到居民电子健康档案中。三是对服务对象未建立健康档案的，由首诊医生按照国家基本公共卫生服务规范的要求，从个人基本信息、健康信息进行采集录入，完成后，再做一般体格检查，并将相关体检记录录入到该居民健康档案中；对需要辅助检查或会诊、转诊的，开具相关单据，由提供后续服务的科室对其服务内容进行更新；服务对象为六类重点人群的，将其纳入重点人群管理范围，在相关重点人群管理页面登记入册。

具体操作流程是：登录本地医疗信息系统平台→刷卡调阅个人健康信息→分类处置→ 分项服务→完成电子处方、电子病历、辅助检查→系统自动将结果录入信息平台并归档、实现区域共享→公共卫生部各科室根据各自职能实行考核。

三、实施“医卫结合”的优势

基本医疗和基本公共卫生服务有机结合的“医卫结合”模式，在实际应用中主要体现了以下五个优势。

一是方便快捷、真实有效。以往开展健康档案、随访服务等都采取走村入户的单一模式，受服务条件和服务人员的技术水平等因素制约，基本公共卫生服务的质量难以保证，还常常出现服务对象不在家，基础档案建立不全等问题。现在依托信息系统，通过自然就医的方式建档，绝大部分人群只要每年就医1次，就可以为其建立完整的电子健康档案，3年左右就可使90%以上的人群通过自然就医建立真实、完整、可连续使用的电子健康档案，解决了建档人工采集困难、档案记录不全、更新不及时，信息不真实等问题，提高了健康档案的质量。

二是资源共享、档案活用。通过区域医疗卫生信息一体化平台，每个人群的健康档案无论是在村卫生室更新，还是在乡镇卫生院或市级医院更新，都可以通过卫生信息中心服务器在全市所有终端平台进行实时调用，实现资源共享。同时，实时更新的健康档案信息更加完整，在诊疗过程中为医生全面提供病人的基础资料，成为医生正确作出临床决策的重要依据，体现了健康档案的真正价值。

三是自动提醒、规范服务。系统软件具备的自动提醒功能，会提醒接诊医生或村医完成相关公共卫生服务，尤其是对慢性病患者应做的体检、筛查、随访等服务的提醒，保证了健康管理及时、规范地开展。

四是运用激励机制、提高考核效果。原由公共卫生科主要承担的重点人群公共卫生服务职能，通过“医卫结合”的方式转移到临床一线，公共卫生科主要负责督导、考核和评价等。通过每日核对、电话或上门询问等方式审核其服务内容的真实性、完整性，最终审定结果以月为单位进行统计，作为每月公共卫生服务补助的发放依据。值得提出的是，我市发放补助采取“钱随事走”的方式，不管接诊的是村医还是乡镇卫生院的临床医生，谁在信息系统率先发现有慢病患者等服务对象应做随访而未做时，都可以对其进行随访，信息系统会自动记录这次随访服务，考核后兑现补助，极大激励了各级医务人员在开展临床服务的同时积极主动开展基本公共卫生服务的热情。

五是管医又管防、提高信任度。由于基本公共卫生服务起步较晚，老百姓在就医时对医生一般都具有很高的信任度，但对走村入户、主动上门的公共卫生人员戒备性强，认为其不是真正的医生，只是来走过场，甚至是诱骗拉医疗资源的“托”，在对其开展基本公共卫生服务时信任度不够，不配合、不耐烦和躲避的现象时有发生。通过“医卫结合”模式，医生管医又管防，有效避免了此类问题的出现，同时通过临床医生直接参与慢病管理，增加了患者的信任度，提高依从性，慢病控制率大幅提升。

目前，我市基本公共卫生服务取得初步成效。已累计建立居民健康档案888461份，其中40%以上是通过“医卫结合”模式由各级医疗机构医生和村医在日常诊疗活动建立，绝大部分电子档案都通过日常就医进行了更新完善。规范管理高血压患者58473人、2型糖尿病患者9594人、重性精神疾病患者2494人、65岁以上老年人98691人，在日常诊疗过程中，对以上人群均按照基本公共卫生服务要求进行了规范管理。全年住院分娩8867例，这些孕产妇均在日常检查中进行了规范的孕产妇保健，并录入系统。

下一步，我市将通过完善系统软件功能，扩展传输信息量，引入其它信息服务手段，增强卫生信息数据的采集、查询、传输等工作的便捷性。

一是完善现有系统软件功能，将检验、影像结果由人工收录转为系统自动导入。

二是引入3G、智能手机等移动智能终端，在现有信息平台基础上开通医务通管理平台，实现移动无线管理。医务通管理平台内容包括院长移动工作站、医护人员移动工作站、公卫医生（包括乡村医生)工作站、卫生局管理移动工作站等四个子程序。其中公卫医生（包括乡村医生)通过手机对居民健康服务进行随时随地的动态管理，在手机上直接对慢性病患者和重性精神病患者的随访信息实时录入并于居民健康档案无缝对接功能；卫生局管理移动工作站主要是用于卫生局管理人员通过手机随时了解辖区内医疗机构健康档案建档情况、规范管理情况、就诊人次和收入、用药排名等。

目前，移动办公服务在与电信部门签订的战略合作协议框架内，已在四个乡镇试点运行，计划半年内，全市所有乡镇将全面开通运行。