近年来，我县以医药卫生体制改革为契机，着力完善基层医疗卫生服务体系，全面推进卫生信息化建设，高血压等重点慢病社区综合干预实行项目化管理，建机制、重规范、强考核，社区慢病管理取得明显成效。

一、主要做法

（一）政府主导，全民防治，高血压社区综合干预做精做细。

1.强化保障，健全高血压综合防治网络体系。2009年，我县被列为浙江省高血压社区综合干预示范县，建立了“规范化、规模化、信息化”的高血压社区综合干预管理模式，县财政每年安排专项经费100万元用于该项目实施。同时，县卫生局建立以县心脑血管病防治专家为技术支撑、县疾控中心为技术指导、社区责任医生团队成员为基础、高血压患者和家属共同参与的高血压康复、指导、保健管理网络，从而形成了完善的防治网络体系。

2.周密部署，“分级、分类、分步”完成基线调查。制定 “分级、分类、分步”的总体计划，并建立“双质控”制度，即现场有一名质控员对每一环节进行控制，最后由总质控员进行审核；同时定期召开信息员例会，及时反映和解决调查中存在的问题。要求各单位“全院、全员、全程”参与到高血压防治工作中，确保基线调查的进度和质量

3.强化管理，确保随访干预规范开展不走样。为了确保服务质量，建立起一套严格的质量控制和督查机制。一是加强培训。除邀请浙江省心脑血管防办专家、浙江省第一批高血压管理项目县专家培训和本县专家组培训外，还经常在各乡镇间开展一线人员相互交流培训，提高基层人员的业务能力和管理水平。二是严格质控。建立质量评估和控制体系，落实质量和信息控制岗位职责，制订了季度、年度的高血压考核标准，每月由乡镇质控员进行质控，县级质控员开展督查并进行通报。三是信息监管。随访信息及时录入信息化系统，实现“三自动”即实现管理对象的人群自动分类、高血压患者的自动分级分层、根据随访管理级别自动提醒。管理人员实时统计辖区内的随访、服药、血压控制及危险因素和血压水平变化情况。四是强化督查。除了季度督查外，每年开展“高血压防治人人过关活动”，组织专业人员对全县的责任医生高血压随访干预情况进行全面考核，对考核未能达标的责任医生发出红牌、黄牌警告，并进行反复的强化培训，以提高其服务水平。

4.措施完善，提高病人管理依从性和知晓率。一是实行基本药物免费配送政策。对卡托普利、尼群地平、硝苯地平等7种高血压基本药物实施免费配送,所有高血压患者可以直接就近到社区责任医生或乡镇卫生院领取。二是开展送医下乡治疗难治性高血压。以结对联系的形式，定期组织高血压防治专家成员深入基层，对一些血压控制效果较差的高血压患者制定个体化治疗方案。三是开设高血压管理工作室。目前已在卫生局和坎门街道社区卫生服务中心各建立了一个高血压管理工作室，为居民免费提供健康咨询、测血压、测血糖等服务，为高血压患者提出个体化疾病防治建议。四是营造全社会参与的良好氛围。结合高血压防治日等，开展大型义诊活动,发放高血压宣传画、健康处方、健康宣教手册和自我管理手册等资料；在玉环电视台开设健康讲座，建立高血压俱乐部，每月定期组织开展一次活动,通过丰富的活动载体，引导全社会参与高血压综合防治。

（二）残联搭台，卫生唱戏，精神病社区综合防治有序推进。

1.健全机制，部门各司其职分工负责。我县成立了以分管县长为组长的精神卫生工作领导小组，在县卫生局设立精神卫生防治办公室及686项目办负责方案实施和项目落实。县残联每年从残疾人保障金中列出专项经费50万用于精神病患者的治疗、补助。卫生局联合残联、财政、民政等部门联合发文，明确各单位的工作职责和任务，充分利用各种资源，整合部门力量，做到统筹规划，有效落实防治措施。制定下发了《玉环县重性精神疾病管理治疗项目实施方案》和《精神疾病监管治疗技术方案(试行)》，同时成立了以台州二院和县二医院精神科医生为主体技术力量的项目医疗小组，负责项目质量管理。

2.健全体系，县、乡、村三级防治网络逐步成形。县卫生局成立精神疾病防治康复技术指导和评估小组，由精神疾病专科医生、康复医生，残联、疾控人员等组成，主要负责病人的诊治和精防医生的业务指导和业务培训。各镇乡均建立精神卫生工作领导小组并配备专职康复员。各村居、社区建立精神疾病防治康复监护小组，由村干部、计生员、村责任医生及患者监护人等组成，每季度定期对病人开展随访管理。乡镇卫生院专（兼）职精神疾病防治医生和镇乡疾控人员负责村居责任医生的技术指导及病人病情的监测、用药后副反应的监测、药物剂量的调整等。

3.政策保障，精神病人医疗救助体系进一步完善。我县作为国家686项目——中央补助地方重症精神疾病管理治疗示范区，制定一系列优惠政策，以提高治疗的安全性和依从性。一是住院病人实行费用减免。对重症精神病人按家庭经济收入状况分三类，实行不同的补助标准减免住院治疗费用，今年将最高补助从原来的6000元上调到9000元。二是社区治疗病人实行药品免费配送。氯氮平、氯丙嗪等23种基本药物实行免费配送，利培酮等3种中高档药品在零差价的基础上再减免50%，维思通、奥氮平2种药物让利15%。三是建立社区分级随访督促机制。社区责任医生根据病人的管理级别不同实时分级随访，其中Ⅰ级半个月随访一次，Ⅱ级一个月随访一次，Ⅲ级两个月随访一次，Ⅳ级三个月随访一次，指导家属和病人服药，及时掌握病情变化。

（三）探索模式，积累经验，糖尿病社区综合防治试点开展。

我县除按照国家基本公共卫生服务规范要求对糖尿病病人进行随访外，2012年确定坎门街道、楚门镇和鸡山乡为糖尿病社区综合防治试点乡镇，对辖区内20岁以上常住居民开展基线调查，除常规的体检项目外，增加餐后2小时血糖、高低密度脂蛋白等项目，对体检中发现的可疑糖尿病患者进行复查，从而更大范围的发现患病人群，为下阶段的规范化管理工作打下坚实的基础。

二、工作成效

（一）全社会共同参与慢病防治氛围已经形成。

从政府部门来说，观念逐渐改变，将三大慢病的防治皆纳入为民办实事项目，无论从经费的配套、政策的倾斜及部门的合作来说，都给予了极大的支持。从普通群众来说，从原来的不知晓到能自我管理，从原来的不配合到对社区责任医生充分信赖，居民健康意识明显提升，全民参与慢病防治的氛围日渐浓厚。

（二）高血压社区综合干预项目成效显著。

目前我县共有高血压病人48746人，全人群发现率为11.54%，规范随访率91.59％，病人服药率从11.6％提高到71.8％，血压控制率从20.61%上升到69.69%。高危、很高危病人从基线时63.34%下降至19.2%。因心脑血管急性事件死亡人数占总死亡人数比例从2009年的21.33%下降到18.66%，我县也因此荣获“中国高血压防治最佳城市奖”和“浙江省高血压社区综合防治先进县”。社区高血压防治模式作为全国唯一案例入选卫生部权威刊物—《中国心血管病报告2011》。

（三）精神病社区综合防治凸显社会效益。

目前我县共有重性精神病1294人，重性发现率为3.06‰，规范管理率为91.87%，病情稳定率为90.92%。自项目实施以来共有6名关锁病人解锁后送至台州市第二人民医院进行规范治疗，有352名重症病人送到定点医院进行住院治疗，对492名社区治疗病人实行免费发药，免费检查社区治疗病人3615人次。较好的缓解了患病家庭的就医负担，降低了疾病复发率，切实有效的维护了社会安定。 。

（四）责任医生基本公共卫生服务得到规范。

在重点慢病项目化管理及信息化有效监管的推动下，我县责任医生的技术水平和服务能力得到有效提升，随访情况的真实性和符合性进一步加强，基本公共卫生服务项目工作不断规范，连续五年在台州市基本公共卫生年度考核中名列第一名。