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建议

对十三届全国人大一次会议第5539号建议的答复
发布时间: 2019-01-09

代表:
  您提出的关于进一步完善公立医院运行机制的建议收悉。经商人力资源和社会保障部、国家药品监督管理局,现答复如下:
  
一、关于理顺“三医联动”管理体制
  新一轮深化医药卫生体制改革以来,以福建省三明市以及江苏、安徽、福建和青海等综合医改试点省为代表的一些地区,加强领导、高位推动、探索创新、狠抓落实,突出医疗、医保、医药“三医”联动改革,针对重点领域和关键环节统筹推进重大改革,敢于“动奶酪”、“碰钉子”,触动体制机制改革和重大利益调整,形成了一批符合实际、可复制可推广的经验做法。地方各级党委、政府进一步调整充实医改领导力量,31个省份均由党委和(或)政府主要负责同志担任医改领导小组组长,许多市县也由一把手挂帅,地方党委和政府抓医改的主体责任明显增强。
根据深化党和国家机构改革方案,设立国家医疗保障局,整合了人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责,国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责,国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责,民政部的医疗救助职责。国家医疗保障局主要职责是拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施,监督管理相关医疗保障基金,完善国家异地就医管理和费用结算平台,组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准,制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施,监督管理纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用等。
  下一步,我们将会同有关部门认真总结和推广地方成熟改革经验,持续深化“三医”联动改革,着力破解医改难题。
  二、关于完善医疗服务价格体系
  (一)医疗服务价格改革稳步推进。截至2017年9月公立医院改革全面推开,按照“腾空间、调结构、保衔接”的路径,全部取消药品加成,并主要通过医疗服务价格调整和财政补偿两个渠道弥补取消药品加成后的收入缺口。各地出台了近100份涉及医疗服务价格改革文件。各省(区、市)陆续放开非公立医疗机构提供的医疗服务价格、公立医疗机构提供的特需医疗服务价格,以及其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的服务价格,最多的达到684项。伴随着公立医院综合改革的逐步推进,公立医院收入结构正在逐步优化。2017年公立医院医疗收入中反映医务人员技术劳务价值的收入(医疗服务收入)占27.5%,较上年增加2.8个百分点;药品及耗材收入占比是48.0%,较上年下降4.2个百分点,其中,药占比下降至34.7%,为1979年以来最低值,药占比30%以下的医院数量占29.9%。整体上,医疗收入结构趋势向好。
  下一步,我们将会同相关部门逐步理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系,推动建立新的补偿机制,强化公立医院公益性,做好价格调整与医保制度衔接,减轻群众的就医负担。
  (二)医保支付方式改革不断深化。随着医药卫生体制改革持续推进,对医保支付方式改革提出了更高的要求。为此,国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号),要求在医保基金预算管理的基础上,全面推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务,可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。全面推进按病种收费改革,25个省份实行按病种收费病种数超过100个,初步建立有利于费用控制、操作简便、便于监管的新型医疗服务定价机制。人力资源社会保障部根据各地开展按病种付费的数据分析,并组织专家论证,出台了《人力资源社会保障部办公厅关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》(人社厅函〔2018〕40号),推荐了130个中西医病种,要求各地高度重视推进按病种付费工作,因地制宜确定医保付费病种,合理制定医保付费病种支付标准,扎实做好费用结算工作,精心组织实施。同时,推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费改革工作,积极组织开展相关试点工作,于2017年6月印发《国家卫生计生委办公厅关于按疾病诊断相关分组收付费改革试点工作的通知》(国卫办财务函〔2017〕603号),在福建省三明市、广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市以及福建省的三家医疗机构开展按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革试点工作。着手制定按DRGs付费相关标准,开展试点地区工作专项评估,总结经验,指导地方完善方案。
  下一步,我们将会同有关部门加强对地方的指导,督促落实相关文件精神,尽快配合有关部门制定符合本地实际的医保支付方式改革实施方案,同步做好国家DRGs付费试点等工作,调动医疗机构和医务人员主动控制医疗费用的积极性,进一步提高医保基金使用绩效。
  (三)薪酬制度改革稳步推进。薪酬制度改革是公立医院综合改革的重要内容,是调动医务人员积极性、主动性、创造性的重要抓手。为贯彻落实党中央、国务院要求,人力资源社会保障部、财政部、原国家卫生计生委、国家中医药管理局(以下简称4部门)于2017年2月联合印发《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》(人社部发〔2017〕10号,以下简称《指导意见》),要求各地按照全国卫生与健康大会上要求的“两个允许”(允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励),在优化薪酬结构、合理确定薪酬水平、推进主要负责人薪酬改革、落实分配自主权、健全以公益性为导向的考核评价机制等方面加大探索力度。2017年,全国在30个省份68个城市先行启动公立医院薪酬制度改革试点。比如,上海市开展公立医院薪酬制度改革试点工作,通过合理确定薪酬水平,充分体现医务人员的技术劳务价值;通过完善绩效考核评价办法,科学评价公立医院和医务人员的公益医疗服务和效率;通过健全绩效工资分配机制,实现多劳多得和优绩有酬,以鼓励医务人员长期从医、安心从医,吸引更多的优秀人才。
  在对前期试点工作进行调研评估的基础上,4部门于2017年12月印发《关于扩大公立医院薪酬制度改革试点的通知》(人社部发〔2017〕92号),要求各省份结合实际,进一步积极、自主扩大试点范围,除按照《指导意见》明确的试点城市外,其他城市至少选择1家公立医院开展薪酬制度改革试点。截至目前,各省份已出台有关实施方案,正在稳步推进试点工作。
  下一步,我委将和有关部门一道,指导试点地区按照“两个允许”要求加大探索力度,认真总结评估各地的试点经验,完善公立医院薪酬制度改革顶层设计,推动建立符合医疗卫生行业特点,以知识价值为导向的薪酬制度。
  (四)行风建设持续加强。我委高度重视加强行业监管,营造良好医疗环境。一是加强纠风体系建设。根据《关于加强卫生计生系统行风建设的意见》,在2020年前,指导县级以卫生计生行政部门和二级以上医疗机构的建立行风组织构架,完成新入职职工的行风教育培训和廉政风险信息化管理平台建设。二是完善行风管理机制。建成医师执业信用管理系统,对机构行风与个人作风实施量化考核。形成地方行风建设工作上报网络。三是充分发挥部际联席机制作用。召开纠风部际联席会议,对“两票制”、医用耗材、骗保套保问题专项治理。会同相关部门查处医药流通领域案件3184起,严厉打击各类违法违规行为。三是推进大型医院巡查。2015年以来,完成对44所委属委管医院的巡查巡视和“回头看”,提出整改意见1600余条,并监督整改,弥补院内管理方面的漏洞。指导地方完成了对1652所大型医院的巡查。完成各省巡查员培训。
  下一步,我们将持续推进卫生系统行风建设工作,指导各地研究制定相关配套政策,加强政策协调配合,确保中央重大决策部署落实到位。同时切实加强评估检查,做好重点领域工作开展情况的督导监测,认真组织开展任务实施情况中期评估。
  三、关于加大推进药品耗材生产流通使用全流程改革
  2017年2月,国务院办公厅印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》(国办发〔2017〕13号)。截至2017年11月,31个省份均已出台实施方案。总的看,药品生产流通使用各环节改革成效逐渐显现:在生产环节,加快审评审批制度改革,突出临床价值,优化产品结构,药品质量疗效稳步提升;在流通环节,推进药品购销“两票制”,规范流通秩序,健全配送网络,药品可及性明显提高;在使用环节,规范医疗和用药行为,改革调整利益驱动机制,使药品回归治病本源,促进合理用药。
  (一)药品供应保障能力大力提升。提高药品审评审批标准,开展药品上市许可持有人制度试点,鼓励药物研发创新。改革完善仿制药供应保障及使用政策,开展仿制药质量和疗效一致性评价,促进仿制药研发创新,提升质量疗效。培育形成一批网络覆盖全国、集约化和信息化程度较高的大型药品流通企业,2017年全国前100位药品批发企业主营业务收入占医药市场总规模的71%,药品零售连锁率达到50.5%。
  (二)流通体制改革加快推进。改革完善公立医院药品和高值医用耗材集中采购办法。以省(区、市)为单位进行药品网上集中采购,新一轮采购平均降价15%左右。鼓励跨区域联合采购和专科医院开展药品、高值医用耗材等联合采购。按照要求,11个综合医改试点省份和200个试点城市均已在2017年底前推行“两票制”,推动中间环节加价透明化,药品流通秩序混乱、层层加价问题得到有力整治,流通环境明显改善。加快建立药品出厂价格信息可追溯机制。
  (三)药品使用逐步规范。开展基本药物目录评估,研究制定优先使用国家基本药物的激励政策。开展医院总药师制度建设试点。加强药事管理,落实处方点评等制度,重点监控辅助性、营养性等高价药品,规范用药行为。开展遏制细菌耐药行动,抗菌药物使用率下降近50%。零售药店从业人数从2010年的4.3万人增加到35.8万人,组织开展执业药师培训。
  (四)加快仿制药质量和疗效一致性评价。为贯彻落实《国务院关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》(国发〔2015〕44号),国家药品监督管理局高度重视、积极行动,加强组织保障、完善法规体系建设、加大宣贯培训力度,陆续研究制定了一系列的配套文件和措施,确保一致性评价工作稳步推进。一是成立专门机构。2015年11月,原食品药品监督管理总局成立了仿制药质量和疗效一致性评价办公室(以下简称一致办)。二是加强政策引导。2016年2月,国务院办公厅印发《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》(国办发〔2016〕8号),明确评价对象和时限。此后,一致办组织制定了一系列配套文件。三是成立专家委员会。2016年12月,原食品药品监督管理总局成立了一致性评价专家委员会,针对参比制剂遴选、人体生物等效性试验豁免、疑难品种评价方案等问题召开了多次专家咨询会。2017年3月开始,陆续公布了14批参比制剂,共1061个品种规格。四是加强对企业的指导。一致办组织了多次政策宣贯培训并深入企业调研,动员和指导企业开展一致性评价。五是优化工作流程。发布《关于仿制药质量和疗效一致性评价工作有关事项的公告》(2017年第100号),明确了2017年9月8日起由药审中心受理一致性评价申请,提高了检查、检验和审评工作的质量和效率。六是推进药物临床试验机构资格认定,公布了619家开展生物等效性试验的临床试验机构,明确相关要求,有效释放生物等效性试验资源。
  (五)加快推进医用耗材改革。我委积极开展高值耗材专项整治,为规范医用耗材管理,维护人民群众健康权益,联合九部委共同印发《医用耗材专项整治活动方案》,下发10项医药耗材监管指标。整治医用耗材生产、流通和使用环节的突出问题,加强合理使用。同步改革耗材采购办法,全国所有省份对全部或部分高值耗材实行阳光采购,山东、宁波等地还积极推行耗材集中采购,切实挤压虚高价格。
  (六)加快建立医药代表备案制。按照《中共中央办公厅 国务院办公厅印发〈关于深化审批审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见〉的通知》(厅字〔2017〕42号)和《若干意见》要求,进一步规范医药代表学术推广行为,国家药品监督管理局会同我委研究制定医药代表备案管理制度,把真正从事学术推广的医药代表与单纯从事销售的人员区别开来,进而规范医药代表的行为,发挥医药代表在学术推广方面应有的作用。
  下一步我们将推进药品生产流通使用全流程改革,细化实化具体措施,狠抓政策落实,深入调整利益驱动机制。深化药品医疗器械审评审批制度改革,鼓励新药和仿制药研发创新,严格质量监管,推动企业充分竞争和提升集中度,实现高质量发展。通过集中采购、价格谈判、注册承诺、医保支付等方式,继续压缩流通环节,挤压价格水分。落实处方点评制度,规范用药行为,建立健全药品医保支付标准,引导使用通过一致性评价的仿制药,促进合理用药。
  感谢您对卫生健康工作的关心和支持。


国家卫生健康委员会
2018年9月19日
 

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